主诉

患者男，50岁，
因“左上肢肿胀40余天，加重6天”入院。

查体

左上肢肿胀，皮肤颜色加深，肌张力增高，前臂肌肉握痛阳性，左颈部及上臂皮温低，桡动脉搏动存在，泛红试验阴性。

辅助检查

胸部CT平扫示前纵隔内可见团片状密度增高影，边界清晰，密度不均匀，大小约2.7 cmX5.9 cm。胸部增强CT左前上纵隔肿块增强扫描动脉期未见明显强化，静脉期呈轻度不均匀强化，其内可见斑片状稍低密度改变；肿块与左侧颈内动脉、锁骨下动脉及主动脉弓壁分界不清；左侧头臂静脉及锁骨下静脉未见显示，左锁骨下静脉内可见充盈缺损。颈部及左上肢静脉彩超：左侧颈内静脉近心段及左侧锁骨下静脉血栓，左侧腋静脉血栓。余辅助检查无显著异常。

诊治经过

术前以低分子肝素、纤溶酶抗凝治疗1周，改善血液高凝状态。完善相关辅助检查后拟在全身麻醉下行胸腺肿瘤切除术。 入室后建立静脉通路，监测无创血压、五导联心电图、经皮脉搏血氧饱和度、呼吸。考虑患者左上肢静脉血栓，预行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。行右手ALLEN试验，外周血供不良，手掌皮肤苍白，皮温较低，影响试验结果。为防止桡动脉栓塞，行左侧足背动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：长托宁1mg,咪唑1mg,依托咪酿20mg,丙泊酸50mg,**30pg，顺式阿曲库铵25mg。过度换气去氮3mm插入左双腔支气管导管，机控呼吸。术中监测有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、麻醉气体浓度、尿量，间断测动脉血气。 劈胸骨时见肿瘤与胸骨及胸膜广泛粘连，双侧胸膜破裂，追加丙泊酸50mg和**0.2mg、顺阿5mg，血压维持在120-130/80-90mmHg，出血量多达1000ml，辅助**艾贝宁0.4μg/kg·h静脉泵注控制性降压，维持血压在100-110/70-80mmHg，心律70~80次/分。麻醉维持间断静脉给予丙泊酚、**同时吸入七氟烷。分离胸膜后右肺单肺通气，SPO2保持在95%以上，气道峰值压力18-25 cmH2O，PETCO2 30-45mmhg。胸腺瘤侵入头臂静脉，瘤体较大，与左颈内动脉、左锁骨下动脉粘连较重，分离后将头臂静脉远端和汇入腔静脉端阻断，将瘤体及头臂静脉切除。 术中头臂静脉探查时阻断上腔静脉3min，收缩压下降至70-80mmHg，给予**5mg，解除腔静脉阻断后血压回升。阻断头臂静脉近心端时一过性血压下降，未予处理。切除瘤体后探查残端，头臂静脉远端残端封闭，已被瘤栓堵死。近腔静脉端也封闭，若行人工血管置换需进一步扩大术野，行腔静脉和远端头臂静脉搭桥，但由于左锁骨下静脉及颈内静脉已有血栓形成，故考虑搭桥意义不大，将血管残端缝合。 术毕前1h停止泵注艾贝宁，提前30mm关闭七氟烷，氧流量2L/min，七氟烷呼气末浓度0.1~0.2MAC时气道及口腔内吸痰，患者无反应。静注速尿40mg，20分钟后尿量达1000ml，新斯的明2mg+阿托品1mg分两次静注，继续控制呼吸。10分钟后呼唤患者，肌力开始恢复，逐渐有吞咽反射，皱眉，体动，呼吸由深慢至浅快至正常。此时患者能够摇头、抬头配合指令，意识恢复良好，脱氧观察至血氧维持在95%以上，拔出支气管插管。安返病房。