摘要 病案介绍 诊治过程
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恶性胸腺瘤侵入头臂静脉手术切除的麻醉处理1例

r****n其他医务者

更新时间:2017-11-22 11:11

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

患者男,50岁,
因“左上肢肿胀40余天,加重6天”入院。

查体

左上肢肿胀,皮肤颜色加深,肌张力增高,前臂肌肉握痛阳性,左颈部及上臂皮温低,桡动脉搏动存在,泛红试验阴性。

辅助检查

胸部CT平扫示前纵隔内可见团片状密度增高影,边界清晰,密度不均匀,大小约2.7 cmX5.9 cm。胸部增强CT左前上纵隔肿块增强扫描动脉期未见明显强化,静脉期呈轻度不均匀强化,其内可见斑片状稍低密度改变;肿块与左侧颈内动脉、锁骨下动脉及主动脉弓壁分界不清;左侧头臂静脉及锁骨下静脉未见显示,左锁骨下静脉内可见充盈缺损。颈部及左上肢静脉彩超:左侧颈内静脉近心段及左侧锁骨下静脉血栓,左侧腋静脉血栓。余辅助检查无显著异常。

【诊治过程】

诊治经过

术前以低分子肝素、纤溶酶抗凝治疗1周,改善血液高凝状态。完善相关辅助检查后拟在全身麻醉下行胸腺肿瘤切除术。 入室后建立静脉通路,监测无创血压、五导联心电图、经皮脉搏血氧饱和度、呼吸。考虑患者左上肢静脉血栓,预行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。行右手ALLEN试验,外周血供不良,手掌皮肤苍白,皮温较低,影响试验结果。为防止桡动脉栓塞,行左侧足背动脉穿刺置管测压。麻醉诱导:长托宁1mg,咪唑1mg,依托咪酿20mg,丙泊酸50mg,**30pg,顺式阿曲库铵25mg。过度换气去氮3mm插入左双腔支气管导管,机控呼吸。术中监测有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉气体浓度、尿量,间断测动脉血气。 劈胸骨时见肿瘤与胸骨及胸膜广泛粘连,双侧胸膜破裂,追加丙泊酸50mg和**0.2mg、顺阿5mg,血压维持在120-130/80-90mmHg,出血量多达1000ml,辅助**艾贝宁0.4μg/kg·h静脉泵注控制性降压,维持血压在100-110/70-80mmHg,心律70~80次/分。麻醉维持间断静脉给予丙泊酚、**同时吸入七氟烷。分离胸膜后右肺单肺通气,SPO2保持在95%以上,气道峰值压力18-25 cmH2O,PETCO2 30-45mmhg。胸腺瘤侵入头臂静脉,瘤体较大,与左颈内动脉、左锁骨下动脉粘连较重,分离后将头臂静脉远端和汇入腔静脉端阻断,将瘤体及头臂静脉切除。 术中头臂静脉探查时阻断上腔静脉3min,收缩压下降至70-80mmHg,给予**5mg,解除腔静脉阻断后血压回升。阻断头臂静脉近心端时一过性血压下降,未予处理。切除瘤体后探查残端,头臂静脉远端残端封闭,已被瘤栓堵死。近腔静脉端也封闭,若行人工血管置换需进一步扩大术野,行腔静脉和远端头臂静脉搭桥,但由于左锁骨下静脉及颈内静脉已有血栓形成,故考虑搭桥意义不大,将血管残端缝合。 术毕前1h停止泵注艾贝宁,提前30mm关闭七氟烷,氧流量2L/min,七氟烷呼气末浓度0.1~0.2MAC时气道及口腔内吸痰,患者无反应。静注速尿40mg,20分钟后尿量达1000ml,新斯的明2mg+阿托品1mg分两次静注,继续控制呼吸。10分钟后呼唤患者,肌力开始恢复,逐渐有吞咽反射,皱眉,体动,呼吸由深慢至浅快至正常。此时患者能够摇头、抬头配合指令,意识恢复良好,脱氧观察至血氧维持在95%以上,拔出支气管插管。安返病房。

病例来源:爱爱医

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