摘要 病案介绍 诊治过程
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严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓1例

l****n其他医务者

更新时间:2017-10-24 10:17

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病例摘要

【基本信息】男,44岁

【病案介绍】

主诉

患者男,44岁。
患者男,44岁。

现病史

。患者入院前10 d出现左下后牙疼痛,未予治疗。6 d出现左面部肿痛,体温升高,最高达38.5℃,于当地卫生所就诊,给予输液治疗4 d(具体不详),肿痛进行性加重,出现寒颤。1 d前肿痛进一步向左面颈部弥漫,皮色发红,触痛明显,呼吸时稍费力,张口受限,吞咽困难,伴呛咳,来**第252医院就诊。

既往史

否认糖尿病、高血压、吸烟、酗酒史。

查体

体温38.2℃,脉搏84次·分-1,呼吸20次·分-1,血压18.0/10.0 kPa,神志清楚,急性病容,颈前部及胸骨柄平面以上皮肤充血,轻度水肿。左侧面颈部弥漫性肿胀,上至颧弓下水平,下至胸骨柄平面,以腮腺咬肌区、下颌后凹、左侧颌下区最为明显,表面皮肤充血,质硬,皮温高,可触及凹陷性水肿,触痛明显。张口度一横指,口底肿胀,口腔黏膜及咽部不能窥视。

辅助检查

白细胞14.11×109L-1,中性粒细胞比率82.04%,淋巴细胞比率7.5%,红细胞4.00×1012 L-1,血红蛋白128 g·L-1,血小板计数52×109 L-1。电解质:钾2.83 mmol·L-1,钠133 mmol·L-1,氯94.3 mmol·L-1,钙2.20 mmol·L-1。 CT检查:左侧面颈部软组织弥漫性肿胀,左侧腮腺间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙大量软组织积气,下方越过舌骨平面(图1)。

【诊治过程】

初步诊断

头颈部坏死性筋膜炎。

诊治经过

急诊行颈部多间隙感染切开引流术,纤维支气管镜经鼻插管全身麻醉,术中于左颈部舌骨平面和锁骨上方平面作平行切口,探查见颌下腺充血、肿胀,炎性浸润明显,下颌骨升支后缘腮腺间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙、咽旁间隙、颏下间隙、颌下间隙、内脏旁间隙内引出大量脓性分泌物,外观稀薄、淡咖啡色样、恶臭,颈部筋膜呈灰白色,脂肪组织溶解,充分开放各间隙,剪除坏死筋膜组织,取分泌物送细菌培养和药敏检查。拔除口内患牙。 大量碘伏过氧化氢液体、生理盐水冲洗脓腔,放置引流管。患者带气管插管人住ICU,给予镇静镇痛、三代头孢抗生素+奥硝唑抗感染、营养支持、改善微循环、维持水电解质平衡等治疗,颈部冲洗换药每天2次。术后患者每次换药均有大量脓性渗出,细菌培养未检出,虽经积极治疗,患者仍出现谵妄等中毒症状,血清降钙素原水平持续维持10 ng·mL-1以上,复查CT感染向气管前间隙及对侧颈鞘扩散,于术后第4天,全身麻醉下行二次切开清创术,扩大切口范围,沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口,清除原感染间隙及气管前间隙坏死组织。 术后给予呼吸机辅助呼吸并维持原有治疗方案,患者白细胞水平逐渐恢复至正常范围,体温反复于36.1~38.2℃,偶伴有寒颤,血清降钙素原水平仍未降至正常水平,细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。第2次手术后7 d,患者左颈部突然出现少量渗血,继而出现喷涌式出血,急诊全身麻醉下手术探查,见左侧颈内静脉下段破裂,其内有长约1.5 cm血栓,于其上下端将颈内静脉剪断结扎,周围组织行清创处理(图2)。 术后继续维持原有治疗,细菌培养结果为鲍曼不动杆菌,改用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注,患者病情逐渐稳定,颈部分泌物减少,新鲜肉芽组织逐渐生长。第3次手术后9 d,行颈部切口拉拢缝合术,第37天治愈出院。患者共住院47 d,先后4次手术。术后随访1年,患者颈部仍有轻度活动障碍,未见复发。

病例来源:爱爱医

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温*********5 新手达人

好好学习,,,,,,,,