主诉

右前臂肿胀破溃流脓1个月，加重1周。

现病史

患者于1个月前，在无明显诱因的情况下，右前臂出现红肿、疼痛，并伴有发热，体温最高达38.7℃，于家附近医院行切开引流，并静点头孢替唑钠，局部外敷雷夫努尔，症状无明显缓解，1周前症状加重，并出现水泡，破溃流脓，逐来就诊，门诊以右前臂坏死性筋膜炎为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，二便及饮食正常，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况一般，糖尿病史20年，目前口服降糖药物控制不理想，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好，

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率104次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：右前臂及右手肿胀明显，皮肤发红，皮温明显增高，右腕背部见一6*5*3cm水泡，内见浑浊液体，右手背远端皮肤见一长约5cm缝合伤口，局部有脓性分泌物流出，右手背及右手指红肿明显，触痛阳性，右腕关节及右手指活动受限，末梢感觉迟钝。

辅助检查

血常规: 白细胞 20.78 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 17.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.54↓ 10^12/L,血红蛋白含量 76g/L，凝血系列正常。

空腹血糖：16.8mmol/L。

初步诊断

右前臂坏死性筋膜炎，2型糖尿病

诊断依据

1.病史：右前臂肿胀破溃流脓1个月，加重1周。
2.查体：右前臂及右手肿胀明显，皮肤发红，皮温明显增高，右腕背部见一6*5*3cm水泡，内见浑浊液体，右手背远端皮肤见一长约5cm缝合伤口，局部有脓性分泌物流出，右手背及右手指红肿明显，触痛阳性，右腕关节及右手指活动受限，末梢感觉迟钝。
3.辅助检查：血常规: 白细胞 20.78 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 17.59 ↑ 10^9/L,红细胞 2.54↓ 10^12/L,血红蛋白含量 76g/L，凝血系列正常。空腹血糖：16.8mmol/L。

鉴别诊断

丹毒：局部为片状红斑，无明显水肿，边界清晰，常伴有淋巴结、淋巴管炎，有发热症状，全身症状较轻，该患症状严重，局部有肿胀破溃，全身高热，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、血糖、RPR、HIV、心电图、肺CT），请内分泌科会诊，以协助调整血糖，给予诺和灵30R皮下注射控制血糖，留取脓性分泌物做一般细菌培养及药敏试验，给予注射用头孢唑啉钠2.0Q8静点以抗感染，经讨论，患者目前右前臂坏死性筋膜炎诊断明确，考虑为糖尿病所致，保守治疗已不能控制病情发展，严重时会导致脓毒败血症、肾功能衰竭危及患者生命，需立即行清创手术治疗。

于入院第2天全麻下行右前臂及右手背切开清创，将坏死组织彻底清除，右手背部位使用载万古霉素骨水泥覆盖创面，右手臂背侧使用VSD负压海绵覆盖引流，术中输入B型滤白红细胞悬液900ml，术后继续给予注射用头孢唑啉钠2.0Q8静点以抗感染，给予补液、补充人血白蛋白等支持治疗，监测并控制血糖，患者体温逐渐恢复正常。

术后第10天拆除负压海绵及载抗菌素骨水泥，见右前臂及右手背创面有新鲜肉芽组织生长，于全麻下行右前臂皮肤缺损游离皮片植皮，右手背皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣植皮手术治疗，术后继续抗感染导致治疗，定期换药，局部红光治疗，罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，术后14天拆拆线，皮瓣成活，创面愈合。

诊断结果

右前臂坏死性筋膜炎，2型糖尿病

坏死性筋膜炎是一种严重的潜在威胁生命的进行性感染疾病，是由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染。病变区域存在皮肤、皮下及筋膜组织坏死。本病具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，临床进展迅速，死亡率较高。坏死性筋膜炎死亡率约12%~35%，约有20%的患者需要截肢。患者发病最常见的危险因素是糖尿病。对于坏死性筋膜炎首先需要积极控制原发疾病，全身支持治疗，给予抗感染、补液，纠正离子紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，预防发生感染性休克，并及时尽早行手术清创避免感染扩散，导致全身脓毒败血症。
该患为2型糖尿病导致的右前臂坏死性筋膜炎，其右前臂感染严重，皮下组织大面积坏死，如不及时治疗很快就会发展成脓毒败血症危及生命。完善相关检查后于入院第2天全麻下行清创术，术中见右前臂背侧及右手背侧大面积组织坏死，彻底清除坏死组织及皮肤，并使用载抗菌素骨水泥及VSD负压引流技术修复创面控制感染，待感染控制后，去除骨水泥及负压海绵，见创面新鲜肉芽组织生长，使用游离皮片及带血管蒂皮瓣修复创面，患者术后对症治疗，定期换药，皮瓣成活，恢复满意。