主诉

男，30岁
近1周前破溃面积逐渐扩大，伴有发热，体温最高达41℃，急诊入我院ICU。

现病史

双下肢瘫痪，右臀部皮肤约1年前开始逐渐破溃，自行消毒换药处理，病情反复。

查体

患者意识淡漠，持续发热，呼吸浅快为35次/min，脉搏为110次/min，血压为80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

诊治经过

患者入院后第1天尿量为240mL，血小板计数水平极低为6×109/L，Hb53g/L。在床头给予切开引流，术中见大量坏死的筋膜及脓性分泌物，术后给予抗感染、保护脏器、补液、扩容、抗炎、纠正低蛋白血症、纠正离子紊乱、连续性肾脏替代治疗（eontinuousrenalreplacementtherapy，CRRT）及营养支持等对症治疗。患者一般情况有所好转，经我科会诊并与家属沟通后，于入院后第5天转入我科，诊断为右臀部压疮Ⅲ期，右下肢、下腹部、会**坏死性筋膜炎（necmtizingfasciitis，NF）3期，休克（感染性休克、低血容量性休克），重度贫血，尿路感染，截瘫。患者右臀部、右腹股沟、下腹部及阴囊可见皮肤破溃，创面大小不一，深达肌层，形成窦道并相通，内含较多坏死组织、凝血块及脓性分泌物，伴臭味；右大腿及右臀部皮肤色素沉着、弹性差，双下肢肌肉萎缩，右下肢更显著。右大腿处创面分泌物培养结果检出大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。血常规：白细胞计数22×109/L，红细胞计数2.9×1012/L，血小板计数55×109/L，Hb83g/L。尿常规：每高倍镜视野下白细胞92个，每高倍镜视野下红细胞141个。凝血常规：凝血酶原时间17s，活化部分凝血活酶时间43s，国际标准化比值1.40，凝血酶原时间活动度62%。肝功能：碱性磷酸酶208U/L，谷氨酰转肽酶90U/L，胆碱酯酶3154U/L，前白蛋白0.1g/L，白蛋白16g/L。生物化学检查结果示：钠离子139mmol/L，肌酐153Hmol/L，离子钙2.08mmoL/L，二氧化碳结合力20mmol/L，血糖5.7mmol/L，C反应蛋白O.2mg/L。患者转入我科当天在全身麻醉下急诊行右下肢、会**及下腹部扩创术+简易负压封闭引流（simplevacuumsealingdrainage，SVSD）术。SVSD的操作过程：网眼纱布覆盖创面，将吸氧管消毒后剪侧孔置于网眼纱布上，再用无菌纱布覆盖，无菌贴膜覆盖纱布，接负压查看密闭情况，如有漏气则用贴膜补漏点。术中于右大腿窦口处做纵切口，可见大量坏死组织，伴有大量凝血块，感染侵犯深筋膜及阴囊。沿右侧腹壁切开，同样可见大量脓性坏死组织流出，侵犯深筋膜，基底污秽，探查坐骨结节处，创面通向直肠后壁，给予扩创，过氧化氢及生理盐水冲洗赶紧后，留置SVSD装置。术后即刻复查血常规：白细胞计数36×109/L，红细胞计数2.4×1012/L，血小板计数61×109/L，Hb72g/L。术后每隔2d在床头更换SVSD装置，3次后创面好转。入院后第15天在全身麻醉下行右下肢、会**、下腹部扩创+头部取皮植皮术。右下肢创面扩创后，将取白头部的中厚皮片覆盖于创面上，行SVSD处理，接负压可见密闭良好。术后急查血常规：白细胞计数16×109/L，红细胞计数2.8×1012/L，血小板计数87×109/L，Hb85g/L，其余各项指标未见明显异常。术后3d去除无菌敷料后见植皮成活，1个月后患者康复出院，随访半年患者压疮无复发。见图1。