主诉

患者、陈世涛，男，57岁，农民。主诉：“活动后气促，胸闷3月”入院。
患者3月前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，进行性加重，伴阵发性干咳。病程中无发热、盗汗，无胸痛、咯血，无四肢关节疼痛及下肢浮肿等。起病后在当地诊所输液治疗，具体不详，效果欠佳。于12.5来我院，门诊行胸片示：“右上肺见大片密度不均增高影，右下肺亦见一团块状影，右侧肋隔角明显变钝”。以“肺部阴影、胸腔积液”收住院。 起病来，患者精神、饮食、睡眠可，体力、体重无明显变化，大小便可。

既往史

体健，否认药物过敏史。

查体

T：35.7℃，P：76次/分，R：20次/分，BP： 168/96mmHg
入院体格检查: 神志清楚，精神可，平卧位，颈软，浅表淋巴结未扪及肿大，右下肺呼吸音消失，叩诊实音，余肺未闻及明显啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，无明显压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

2015年12月5日我院胸部正侧位示：“右上肺见大片密度不均增高影，其内见大小不等类圆形透光区，右肺门结构大部被掩盖，右下肺亦见一团块状影，右隔明显升高，右侧肋隔角明显变钝。左肺野未见明显片状影及结节影。心影大小及形态未见明显异常。左侧肋隔角锐利。” 入院初步诊断：1、右肺阴影性质待查：结核？肿瘤？其他

初步诊断

右侧胸腔积液性质待查：结核？肿瘤？其他

【入院辅助检查】：腹部彩超正常；心电图正常；心脏彩超正常；胸水彩超示：右侧胸腔积液；肺功能示：重度混合性肺通气功能障碍，弥散功能中度下降。 血细胞分析（五分类仪）：白细胞计数:3.4×10^9/L↓;红细胞计数:4.09×10^12/L↓;血红蛋白:125g/L↓，中性粒细胞百分比66.8%，淋巴细胞%:17.5%↓，单核细胞%:13.90%↑；降钙素原正常；痰找结核杆菌阴性；大、小便常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、凝血功能、感染四项、抗“o”、C反应蛋白、抗核抗体谱未见明显异常；肿瘤标记物全套：糖类抗原CA125:89.93U/mL，余正常；甲状腺功能正常；血气分析：PH值:7.47;二氧化碳分压:17.90;氧分压:93.60;实际碳酸根:13.10mmol/L↓;剩余碱:-8.50mmol/L↓;氧饱和度:98.00%;胸腹水常规检查：淡黄色，李凡他试验:阳性；胸腹水生化：腺苷脱氨酶ADA 64U/L↑，葡萄糖:8.00mmol/L↑，胸腹水蛋白测定:43.8g/L↑，胸腹水乳酸脱氢酶:256U/L↑；结核菌涂片检查(胸水)：未发现抗酸杆菌;胸水细胞学：镜下大量淋巴细胞及少许间皮细胞，未见癌细胞。12.5肺部CT示：1、右肺下叶肿块，需鉴别肿瘤与炎性肿块。2、右肺上叶支气管周围软组织阴影包绕，需鉴别肿瘤与肿大的淋巴结压迫改变；右上叶支气管压迫变窄；右肺上叶实变，考虑阻塞性炎症并多发空洞形成；请结合临床检查情况及增强检查；3、右侧大量胸水。 患者入院第2天行胸腔闭式引流术后开始出现畏寒、高热，体温最高39.5℃，发热无规律，入院后结合辅助检查等初步考虑：1、肺结核并结核性胸膜炎可能；2、肿瘤待排。征得患者同意签字后12.8行诊断性抗痨治疗（左氧氟沙星针0.5静滴、1次/日+利福平0.6静滴、1次/日+异烟肼0.4静滴、1次/日+吡嗪酰胺片0.5、3次/日口服+乙胺丁醇片0.75、1次/日口服）。12.9行支气管镜检查示：右上叶支气管粘膜肿胀，支气管狭窄样改变。气管镜刷检示：镜下见部分纤毛柱状上皮及淋巴细胞，未见肿瘤细胞。12.11复查肺部CT示：与前片（2015.12.5）对比1.右肺下叶肿块影较前未见明显变化，2.右肺上叶阻塞性炎症并多发空洞较前未见明显变化，3.右侧胸腔积液明显减少，4.余所示基本同前。 12.11行右上肺病灶CT引导下经皮肺穿刺活检术，12月15日肺穿刺活检术示：送检（右肺上叶穿刺活检组织）镜下见：大部分为纤维结缔组织，部分区域淋巴组织弥漫性增殖，小B细胞性淋巴瘤不能排除；建议结合临床切取更多组织再次活检或赴上级医院进一步会诊。免疫标记结果：LCA(+) CD20部分(+) CD3少部分(+) CK(-) TTF-1(-) Syn(-) CgA(-) CD56(-) P53(-) Ki-67 LI 约5%
【阳性对照片免疫标记：LCA(+) CD20(+) CD3(+) CK(+) TTF-1(+) Syn(+) CgA(+) CD56(+) P53(+) Ki-67(+)】（本例经科室讨论。）
【确诊】肺淋巴瘤。