【病案介绍】
主诉
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
现病史
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
既往史
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
查体
T：36.5℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
【诊治过程】
初步诊断
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
诊治经过
体温36.8度，脉搏74次/分，108/76mmHg，一般状态较好，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁有上淋巴结未触及。双肺可闻及干鸣音，偶闻湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝脾肋下触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。
病例来源：爱爱医
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