主诉

患者，女，57岁
2013年6月以主诉“右下后牙牙龈肿包20天”于外院对症处理后就诊于北京大学口腔医院牙周科

既往史

患者6年前曾于本院行患牙冠修复，数年前行牙周洁治，未定期复查。患者全身健康，无过敏史，否认吸烟，刷牙2次/d，横、竖结合。

查体

患者46烤瓷冠修复，颊侧牙龈近根方可见一瘘管，红肿、溢脓，与牙周袋相通，牙周袋探诊深度（probing depth，PD）于颊侧中央达10 mm，舌侧中央7 mm，余位点3～5 mm；松动Ⅱ度。

辅助检查

x线片显示：根管内高密度充填影，欠填，根分叉处大面积低密度影，根尖区有小范围低密度影；47存在冠缘悬突，48近中水平阻生（图1）。患者口腔卫生状况差，牙石++，色素沉着，前牙PD 2～3 mm、出血指数（bleeding index，BI）1—2；后牙PD散在3～5 mm、BI 3～4，附着丧失可及。17、26、36、47冠修复，27缺失。

初步诊断

46牙周-牙髓联合病变，慢性牙周炎，上颌牙列缺损，48水平阻生，47不良修复体。

诊治经过

针对口腔卫生状况差，去除病因，控制炎症，恢复全牙列牙周健康。46局部对症处理控制炎症后，微创拔牙同期进行位点保存，保留并创造良好的骨组织三维形态，拟择期种植修复。为确保微创拔牙位点保存区域严密缝合导致的前庭沟变浅，必要时进行前庭沟加深和角化龈增宽。择期拔除48。 46局部冲洗上药，全口牙周基础治疗恢复牙周健康，创造手术条件。46微创拔牙同期进行位点保存术（图2）。 46采取沟内切口，离断嵴顶纤维，涡轮裂钻分根，微创拔除46，于47近中及45远中轴角处附加纵切口，翻开粘骨膜瓣，彻底清除肉芽组织，暴露新鲜骨面，见46颊侧骨板薄，中央及近中呈“V”形缺损，于拔牙窝内植入Bio-Oss（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，0.5 g，0.25～1 mm），使植骨材料与近、远中骨嵴顶高度和宽度平齐，表面覆盖修剪好的Bio.Gide膜（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，25 mm x 25 mm），颊侧采取骨膜减张切口松弛龈瓣，颊侧龈瓣冠向复位后严密缝合，完全关闭创口。术后即刻M服布洛芬缓释胶囊（0.3 g）和阿莫西林胶囊（0.5 g），术后7天M服阿莫西林胶囊（0.5 g，每日3次），0.12%（体积分数）醋酸氯己定溶液含漱（10 mL，每日2次，4周）。术后即刻进行平行投照根尖片和锥形束CT（cone.beam computer tomography，CBCT）检查（图3）。 46微创拔牙和位点保存6个月后进行种植修复。拍摄平行投照根尖片及CBCT，了解骨形成情况。影像学显示术后6个月拔牙窝内植骨材料保持一定的量，部分失去原有颗粒状形态，但仍可分辨出与周围自体骨的分界（图4）。 种植术前根据研究模型和CBCT结果进行分析。由修复科医生制作手术导板，选择Straumann软组织水平种植体系统（Straumann，瑞士）4.8 mm×10.0 mm宽颈（wide neck，WN）种植体。46嵴顶位置从45远中向47近中纵切口，翻开粘骨膜瓣，测得牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度为9.5 mm，通过导板定位，专用钻序列预备植入床，并收集自体骨屑备用。植体植入后，颊侧远中位于骨嵴顶冠方0.5～1.0 mm，余位置与骨嵴顶平齐。安装愈合基台WN3 mm，将自体骨屑置于颊侧远中覆盖植体暴露区，复位龈瓣后对位缝合，即刻测量植体初期稳定性，测得种植体稳定性系数（implant stability quotient，iSQ）为49。术后x线片显示植**置准确，近、远中骨高度密度良好，植体根方约2 mm位于自体骨内（图5）。 46角化龈增宽和前庭沟加深术 术后6个月复查，患者口腔卫生情况一般，菌斑软垢中等，植体稳定，近、远中骨高度良好，与前后邻牙相应牙槽骨协调，46角化龈缺如，前庭沟稍浅，45、47角化龈3—3.5 mm。自47近中轴角垂直切口，冠方沿龈**颊侧膜龈联合处延伸至45远中轴角，与47同理行垂直切口。分别在切口起止处做纵切口，小心分离半厚瓣，翻瓣形成冠根向达8 mm的梯形受植区，受植区冠方宽约12 mm，根方宽约18 mm，将牙槽黏膜与骨膜缝合达到根向复位固定，使前庭沟加深。 自24～27距龈缘3 mm处按受植区大小取带少量结缔组织的游离龈瓣，修整后置于46颊侧受植区与受植区冠方及近、远中角化龈边缘对位严密缝合，游离龈瓣根方与骨膜缝合固定。游离龈瓣近中、中央、远中3处自其根方骨膜分别围绕45、46、47牙冠或植体十字缝合，交叉固定龈瓣，充分贴合受植床，避免血肿，供瓣区佩戴牙合垫压迫止血（图6）。 46种植修复 角化龈增宽术后5周，由修复科医生完成最终修复（图7）。3.5 46种植修复后6个月复查患者全口口腔卫生情况良好，患者自诉咀嚼良好。46植体稳定，平行投照x线片显示近、远中骨高度良好（图8），颊侧角化龈宽度7 mm，术后效果保持稳定。