主诉

刘某，男性，30岁，未婚，大学文化水平。
因“HBsAg阳性10余年，右上腹不适1周”于2005年11月门诊就诊。

现病史

患者1995年体检发现HBsAg阳性，当时肝功正常，未行诊治及定期复查。此后定期复查肝功正常。1周前患者自觉右上腹不适，来我院门诊就诊。

既往史

无特殊。

查体

生命体征正常，神志清楚，面色稍暗，皮肤巩膜无黄染，肝脏阴性，未见蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。

辅助检查

血常规、肾功、AFP正常。肝功：ALT 101U/L、AST 49U/L，其余正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性。HBV DNA：108IU/ml。B超：肝实质弥漫性损害。

初步诊断

慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阳性轻度。

诊治经过

阿德福韦酯抗病毒；双环醇、肝达片保肝、降酶。 2006年3月至2017年3月的门诊记录如下： ▲ 2006年3月、6月和9月（门诊）：肝功：ALT 38U/L、AST 39U/L，其余正常。肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA 107IU/ml。治疗方案：阿德福韦酯抗病毒治疗。 ▲ 2006年11月（门诊）：肝功：ALT 34U/L、AST 36U/L，其余正常。肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA 106IU/ml，YMDD无变异。治疗方案：继续阿德福韦酯抗病毒治疗。 ▲ 2007年2月、5月、7月（门诊）：肝功正常；肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA 106IU/ml。治疗方案：继续阿德福韦酯抗病毒治疗。 ◆ 2007年11月（门诊）：肝功正常；肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBVDNA 106IU/ml。DNA测序：阴性，无奈药。治疗方案：改恩替卡韦抗病毒治疗。 ◆ 2008年1月（门诊）：肝功正常。HBVDNA 102IU/ml。治疗方案：继续恩替卡韦抗病毒治疗。 ◆ 2008年4月、7月—2009年9月（门诊）：肝功正常。HBV DNA＜100IU/ml。治疗方案：继续恩替卡韦抗病毒治疗。 ● 2009年12月（门诊）：肝功正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA 102IU/ml。DNA测序：恩替卡韦耐药（rtT184A、rtM250V阳性）、阿德福韦酯无奈药。B超：慢性肝损害。治疗方案：改恩替卡韦+阿德福韦酯抗病毒治疗。 ● 2010年5月、8月-2012年3月（门诊）：肝功、肾功正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBVDNA＜100IU/ml。B超：慢性肝损害。治疗方案：继续恩替卡韦+阿德福韦酯抗病毒治疗。 ● 2012年7月、10月—2015年9月（门诊）：肝功、肾功正常。HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝损害。治疗方案：继续恩替卡韦+阿德福韦酯抗病毒治疗。 ★ 2015年12月（门诊）：肝功、肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝损害。患者因经济因素，改替诺福韦抗病毒治疗。 ★ 2016年3月-9月（门诊）：肝功、肾功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝损害。继续替诺福韦抗病毒治疗。 ★ 2017年3月（门诊）：肝功、肾功正常。HBVDNA＜40IU/ml。继续替诺福韦抗病毒治疗。 治疗思路 患者诊断慢性乙型病毒性肝炎明确。初治使用阿德福韦酯抗病毒。使用阿德福韦酯24周后，HBV DNA下降2log后无变化。使用阿德福韦酯2年后，更换为恩替卡韦抗病毒治疗。更换恩替卡韦后，HBV DNA阴转。使用恩替卡韦2年后，出现恩替卡韦耐药，改恩替卡韦+阿德福韦酯抗病毒。联合抗病毒6年后，改替诺福韦抗病毒。抗病毒期间无不良反应。

【家族史】 无传染病及遗传病史。
【病例分析】 该患者初治用药，符合当时的指南针对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者用药意见。（参见《慢性乙型肝炎防止指南2005版、2010版》）。 ◆ 使用阿德福韦酯抗病毒期间，少数患者病毒下降缓慢，该患者就是如常，用药2年后无效，改恩替卡韦抗病毒治疗。在临床工作中较为常见。但该病例应答较为缓慢。 ◆ 但在使用恩替卡韦抗病毒2年后，出现耐药，此时应对较为积极，加用阿德福韦酯联合抗病毒治疗。 ◆ 在联合抗病毒6年后，患者因经济因素，并考虑仅恩替卡韦耐药，更换方案为替诺福韦单药抗病毒治疗，此后病毒持续阴性。 ◆ 若再次出现病毒学突破，应改为ETV+ADV或ETV+TDF联合方案。