主诉

一名46岁的男性患者
因「胸闷气促半月，加重半天」就诊。

现病史

半个月前患者确诊为「甲状腺功能亢进症」，医生建议住院治疗，患者拒绝，予以「丙基硫氧嘧啶片 50mg tid，心得安片 10mg bid」口服治疗。症状有所改善。2天前患者自行停药，停药后时有胸闷气促，未予重视。半天前，症状加重，并出现发热，大汗淋漓，不能平卧，遂急至医院就诊。

既往史

既往体健，否认其他疾病史及药物、食物过敏史。

查体

T 39.0℃ ，P 250次/分，BP 124/82mmHg，R 30次/分，神清，急性痛苦面容，面色口唇紫绀，呼吸急促，半卧位，全身大汗，四肢冰冷，双手颤抖，眼突，双瞳孔等大等 圆，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律 250次/分，律齐，未闻及病理杂音，腹平软，无压痛。

辅助检查

生化：氨酰转肽酶 63U/L，白蛋白 32.5g/L，总胆红素 2.39mg/dl，直接胆红素 1.48mg/dl，间接胆红素 0.91mg/dl，LDH 265U/ L，肌酸激酶同工酶 55U/L，葡萄糖 5.93mmol /L，总胆固醇 2.44mmol / L，甘油三酯 0.37mmol / L，钙2.05mmol/L，磷 2.35mmol/L；心电图：室上性心动过速，S－T段改变，心电轴右偏。血常规、尿常规检查无特殊。

初步诊断

甲亢危象。

诊治经过

经过林格氏液补充循环容量、碳酸氢钠纠正酸碱电解质紊乱、心律平降低心律及心脏负荷等对症支持治疗后，患者病情恶化，抢救无效死亡。

【讨论】 本病例主要是由于甲亢治疗不充分，并停服相关甲状腺药物，而导致甲亢危象的发生。在抢救时出现抽搐、昏迷、心跳呼吸骤停可能是由于以下原因造成的： (1) 心功能衰竭。患者原本患有甲亢，心肌处于高代谢状态，心脏负荷重，甲亢危象致心律增快，心肌代谢进一步提高，使心肌氧耗量增加，进而引起心功能衰竭，心搏出量减少，循环衰竭，最终心跳呼吸骤停。 (2) 心律平引起的心脏毒性反应。有少数患者在大剂量使用心律平时可引起心律失常，甚至导致连续不止的室性心动过速，可伴有意识丧失。 (3) 低血糖。当血糖低至一定程度时会出现抽搐，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。 甲状腺危象(thyroid storm， thyroidcrisis)也称甲亢危象，是一种甲状腺功能亢进症状恶化的致命性并发症，属于内分泌急症之一，多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者，临床表现凶险，常因多电解质紊乱、肺水肿、心力衰竭、虚脱高热而危及生命。因此，加强甲状腺危象患者的早期准确识别，并制定有效的治疗方案，是降低死亡率，改善患者生存状态的关键。 应该注意的是淡漠型甲亢的患者，其甲亢的症状和体征并不明显，既往没有诊断为甲亢，但是在上述的诱因下可能会突然发生甲状腺危象。 甲状腺危象的发病机制 （1）甲状腺机能亢进致肾上腺皮质功能不全，同时皮质醇代谢加快，机体对皮质醇需求增加导致失代偿。 （2）应激状态下，血儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率增加[3]。 甲状腺危象的临床特点 甲状腺危象的临床表现主要为甲亢症状的急剧加重，具体如下： 值得注意的是，高热同时伴有大汗，注意区分是甲状腺危象，还是甲亢伴有一般的感染。 甲状腺危象的实验室检查 甲亢危象时，甲状腺激素水平不一定高于一般甲亢病例。其他生化异常包括血糖升高，白细胞数量升高、在不伴感染的情况下也可能出现轻度的核左移；轻度高血钙，乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高、胆红素升高；肾上腺储备功能受损，这是因为甲亢时糖皮质激素的代谢加速、在任何急性应**况下，皮质醇水平应该升高，在甲状腺危象时，血皮质醇水平正常被认为相对不足。 甲状腺危象的治疗 甲状腺危象一经诊断，应立即采取联合治疗。 一般治疗和支持治疗 1. 首先要保证患者的水电解质和酸碱平衡，给足够的热量和维生素，伴有心力衰竭时需注意补液速度。 2. 其次给氧，必要时进行辅助呼吸。 3. 当血常规提示有感染时，应用足量有效抗生素，并预防二重感染。 4. 可用对乙酰胺茶酚退热剂降温，高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。 5. 避免使用水杨酸制剂，因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。 6. 有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂，房颤伴快速心律者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。 药物治疗[4]