主诉

患者，女性，43岁，身高152 cm，体重50 kg。

现病史

拟胸腔镜辅助下行肺叶切除术。

既往史

既往有强直性脊柱炎病史10年，4年前因口腔腺癌行根治术后放疗致口腔瘢痕粘连，皮肤皮革样改变，平时咀嚼功能差，进食流质为主。

查体

ASA分级Ⅲ级，双侧鼻腔通畅，张口度0.8 cm，口周部瘢痕粘连，下颌关节僵硬，甲颏距离5.5 cm，改良Mallampati气道评级Ⅳ级，头颈活动度<60°，心肺功能未见明显异常，四肢活动无异常。

辅助检查

术前心电图、血常规、凝血功能和肝肾功能等未见异常。术前鼻内窥镜检查见中鼻甲轻度粘连，粘膜无充血，未见明显狭窄。鼻咽CT检查发现双侧中鼻甲有软骨固化向鼻腔内突出，存在轻度畸形狭窄和部分粘连。头颈部CT示强直性脊柱炎，颈椎生理弯曲消失，口腔肌肉瘢痕挛缩，下颌关节僵硬。术前耳鼻喉科、口腔科、胸外科和麻醉科会诊讨论建立气道的方案并制定各种可能的预案，最终决定选择经鼻建立单肺通气。

诊治经过

术前禁食6 h和禁水2 h，麻醉前1 h肌肉注射盐酸哌替啶50 mg。入室后监测ECG、BP和SpO2，BP 130/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），HR 65次/min，SpO2 99%，面罩吸氧。静脉输注负荷量右美托咪定75 μg（输注时间﹥10 min），环甲膜穿刺2%利多卡因5 ml气管内表面麻醉，双侧鼻腔用**6 mg和4%利多卡因3 ml进行表面麻醉，静脉注射**2 mg。应用直径5.5 mm纤支镜（FOB）引导下尝试经右侧鼻腔插入普通气管导管（ID 7.5、7.0和6.5 mm）均不能通过鼻腔的最狭窄处；反复插管后发生鼻腔出血，经棉条压迫止血和口腔吸引，未发生血液误吸。尝试左侧鼻腔插管亦不能成功，最后更换内径较小导管后成功经右侧鼻腔插入普通气管导管（ID 6.0 mm），确认导管进入气管后静脉给予**30 μg、罗库溴铵40 mg和丙泊酚100 mg后接麻醉机行机械通气。麻醉平稳后经左侧鼻腔FOB引导下放入Arndt支气管阻塞导管（Cook公司，美国），方法是将Delite三接头去除，Arndt管直接与FOB连接在一起，沿气管导管找到声门，缓慢进入声门，遇阻力或行进不顺利时通过调节FOB头端改变方向前进。若出现无法行进时则将气管导管套囊放气，导管后退至套囊靠近声门下缘，为FOB提供足够操作空间。经5 min定位和调整支气管阻塞器成功进入右侧支气管，隔离效果良好。术中静吸复合维持适宜麻醉深度，手术时间持续90 min。术毕患者完全清醒后拔除气管导管安返病房。