主诉

患者，男，25岁，未婚
因“四肢关节疼痛伴活动受限12年余”入院。

现病史

患者于12年前无明显原因出现四肢关节疼痛，与天气变化有关，伴晨僵，曾在外院就诊。既往诊断：类风湿性关节炎、双侧股骨头坏死，予以口服激素、止痛药物（具体不详）等对症治疗3年，上述症状无缓解，渐进性加重，伴双髋关节、双膝关节屈曲畸形，下地活动受限。以“类风湿关节炎累及双髋、双膝关节”收住院后完善各项检查。

查体

双侧腹股沟中点下方压痛明显，双侧股骨大转子叩击痛阳性，双下肢屈曲畸形，下肢纵向叩击痛阳性，双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度：屈曲左侧23°～35°，右侧20°～30°；后伸左侧0°～10°，右侧0°～20°；外展左侧0°～20，右侧0°～25°；内收左侧0°～15°，右侧0°～20°；内旋左侧0°～5°，右侧0°～5°；外旋左侧0°～5°，右侧0°～5°。双膝关节活动度：左侧30°～45°；右侧25°～35°。关节活动受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常。双下肢长度：左侧85CM，右侧86CM。Harris评分：左侧37分，右侧35分。双上肢关节强直、变形，活动严重受限。

辅助检查

患者入院后完善各项检查，类风湿因子＜20．0IU／ml，C－反应蛋白7．25mg／dl，血液HLA－B27阴性，白细胞计数9．68×109／L，中性粒细胞计数6．40×109／L，中性粒细胞百分比66．2％，红细胞计数5．92×1012／L，血红蛋白131g／L，红细胞压积0．435L／L，血小板413×109／L。结合影像学检查，经3级检诊，诊断为髋关节骨性关节炎（TonnisⅢ期）；双侧髋关节强直；双膝关节强直（图1a－1c）。

诊治经过

术前评估及讨论后，行同期双髋关节置换术。手术过程如下。 右侧：关节内可见淡黄色液体约30ml，股骨头塌陷、变小，呈坏死改变，髋臼缘骨质增生。切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44～48号髋臼锉锉除髋臼软骨，安装48号髋臼试模后见大小、位置合适，保持髋臼外展角45°、前倾角20°安装48号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2～6号假体柄扩大髓腔，安装假体柄试模及球头后复位髋关节，将髋关节屈曲90°，内收50°，屈曲位20°，无脱位，牵引髋关节，内收脱位后取出试模，安装6号假体柄及28号陶瓷球头后，逐层关闭伤口。 左侧：切除髋臼周围滑膜及残余关节囊后依次用44～50号髋臼锉锉除髋臼软骨，安装50号髋臼试模后见大小、位置合适，安装50号髋臼假体及髋臼内衬。再依次用2～6号假体柄扩大髓腔，安装6号假体柄及28号陶瓷球头后，逐层关闭伤口（图1d－1f）。术中失血量约1100ml，术中、术后共输注O型悬浮红细胞6U，O型血浆487ml，自体血回输700ml。输血后复查血常规：白细胞计数8．86×109／L，中性粒细胞计数6．27×109／L，中性粒细胞百分比70．9％，红细胞计数5．62×1012／L，红细胞压积0．413L／L，血红蛋白129g／L，血小板361×109／L。术后第4日复查血常规：白细胞计数13．79×109／L，中性粒细胞计数11．58×109／L，中性粒细胞百分比83．9％，红细胞计数5．12×1012／L，红细胞压积0．398L／L，血红蛋白124g／L，血小板236×109／L。 查房见患者左髋部切口处敷料包扎完整，表面有少量渗出，换药见切口周围潮湿，少量淡黄色渗出，予以加强换药，复查血象较高，目前感染可能性不能排除，予以头孢曲松钠2g，每日2次，静滴。右侧髋关节切口处敷料整洁，表面无渗出，换药见局部干燥，双膝关节仍屈曲畸形，活动受限。二次行左髋术部分泌物细菌培养提示：耐甲氧西林表皮葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺、四环素等抗生素敏感，综合考虑保守治疗效果差，行左髋清创术，不排除感染播散至髋关节，需行人工髋关节内衬更换、滴注引流可能。 于术后第7日行左侧髋关节切口清创缝合术，术中拆除缝线，探查皮下组织无脓性分泌物，无窦道形成，皮下脂肪层可见部分组织暗灰色，用双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗术区，后予以清理切除，修剪切口两侧皮缘、皮下组织约0．2CM，探查创面新鲜，电凝止血，未见活动性出血后，切口创面均匀涂撒万古霉素粉末1g，逐层缝合关闭切口。术后给予以万古霉素1g，静滴抗感染，每日2次。术后复查血常规：白细胞计数9．43×109／L，中性粒细胞百分比72．1％；感染监测组合：白介素624．0pg／ml，降钙素原0．041ng／ml；C－反应蛋白2．44mg／dl，红细胞沉降率44．0mm／h。交待患者术后康复注意事项后同意其出院休养。 患者于术后3个月来我院复诊，双髋置换术后恢复较好，双膝、双肩关节仍活动受限，门诊检查后以“类风湿性关节炎、双膝关节屈曲挛缩畸形”收住院。入院后查体：双下肢屈曲畸形，下肢纵向叩击痛阴性，双侧“4”字试验阳性。双侧髋关节活动度：屈曲左侧15°～75°，右侧15°～80°；后伸左侧0°～20°，右侧0°～20°；外展左侧0°～30°，右侧0°～30°；内收左侧0°～20°，右侧0°～20°；内旋左侧0°～15°，右侧0°～15°；外旋左侧0°～15°，右侧0°～15°。双膝关节活动度：左侧30°～45°，右侧25°～35°。双下肢肌力、肌张力未见明显异常，关节活动受限。双下肢长度：左侧86CM，右侧86CM。 Harris评分：左侧37分，右侧37分（图1g－1i）。完善检查及术前讨论后，行同期双膝关节表面置换术，术中见：双膝关节腔内大量滑膜增生，膝关节强直，粘连明显，髌骨与股骨、胫骨粘连，关节软骨广泛性Ⅳ度退变，软骨下骨外露；髌骨、股骨、胫骨平台边缘可见大量骨赘增生；前后交叉韧带走行及张力正常，内外侧半月板退变磨损明显。髓内定位后，于外旋3°、外翻5°位下行股骨前髁、后髁及股骨远端股骨髁间窝截骨，测量股骨假体为D号。7°后倾位截骨后再次用髓外定位杆测量力线，见力线经胫骨结节内侧至l、2足趾间，行胫骨平台截骨，截骨厚度约10mm，测量胫骨假体为3号。安装D号（NEXGEN）股骨假体及安装3号（NexGen）胫骨假体及胫骨延长杆，后于胫股关节间隙安装厚10mm胫骨假体垫片。于屈曲60°缝合关节囊并逐层缝合切口（图1j－1l）。 术前查血常规：白细胞计数8．11×109／L，中性粒细胞计数6．67×109／L，中性粒细胞百分比69．9％，红细胞计数6．22×1012／L，红细胞压积0．457L／L，血红蛋白137g／L，血小板285×109／L。术中失血量约250ml，术中、术后共输注O型悬浮红细胞3．5U，O型血浆370ml。患者出院再次复查血常规：白细胞计数8．54×109／L，中性粒细胞计数6．20×109／L，中性粒细胞百分比72．6％，红细胞计数4．53×1012／L，红细胞压积0．356L／L，血红蛋白103g／L，血小板320×109／L。出院后嘱患者继续行抗骨质疏松治疗，口服二磷酸盐（福善美，70mg，每周1次），利伐沙班3周防止血栓生成。术后定期随访患者双髋双膝关节功能恢复良好。