主诉

患者男性，33岁
因“腹胀20余天，加重伴皮肤巩膜黄染2d”入本院。

现病史

患者于入院前20d无明显诱因出现腹胀，进食后明显伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻等，曾就诊于当地医院，考虑“急性胃炎”，给予枳术宽中胶囊治疗，效果欠佳。2d前患者腹胀加重，出现皮肤巩膜黄染，伴乏力、纳差、厌油腻，小便呈浓茶水色，无黑便及白陶土样大便，无发热，进食少，不思饮食，为进一步治疗遂来本院门诊就诊，肝功能示：ALT 1905U/L、AST 938U/L、TBil 124.0μmol/L、DBil 100.1μmol/L、ALP 161U/L、GGT 494U/L；肝胆超声示：肝实质回声稍减低；胆囊充盈差，壁增厚。

既往史

既往体健，无传染病史及手术史、血制品应用史、毒物接触史、饮酒史及家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
神志清楚，查体合作。全身皮肤明显黄染，未见肝脏、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血水肿，巩膜明显黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

入院后进一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒标志物均阴性；肝病自身抗体均阴性；肝肿瘤标志物阴性；血清铜蓝蛋白正常；凝血常规：PT 11.5 s、PTA 94.00%、国际标准化比值1.08；血常规：WBC 3.64×109/L、RBC 4.98×1012/L、PLT235×109/L；磁共振胰胆管造影未见明显异常。

初步诊断

肝损伤原因待查，怀疑药物性肝损伤。

诊治经过

入院后嘱其停用一切可疑药物，并予以保肝退黄及促进肝细胞再生治疗，经治疗1个月余，复查肝功能：ALT 79U/L、AST 39U/L、TBil 36.3μmol/L、DBil 25.1μmol/L、ALP 99U/L、GGT 159U/L。病情好转出院。出院后继续口服保肝药物，间断监测肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趋势，出院后2个月余复查肝功能：ALT 384U/L、AST 243U/L、TBil 105.0μmol/L、DBil 74.1μmol/L、ALP 127U/L、GGT 404U/L，于当地医院再次住院保肝治疗，肝功能正常后出院。 出院后继续监测肝功能，转氨酶仍持续小幅度升高，再次来本院就诊。患者肝功能反复异常，考虑患者家中可能存在持续性肝损伤因素，反复追问病史，患者诉室内燃烧熏香3年余，室内气味重，结合患者发病情况，不除外长期吸入某种物质导致慢性肝损伤。进一步行室内空气质量检测，结果见表1。 室内空气质量检测结果示甲醛、甲苯、***等均超标，尤以甲苯、***超标严重。肝穿刺活组织检查示肝细胞区域性水样变性，散在点灶状坏死，偶见融合灶状坏死；肝窦内少量单个核细胞浸润，偶见分叶核白细胞；汇管区轻度扩大，纤维组织轻度增生，中等量以单个核细胞为主的炎细胞浸润，轻－中度界面炎（图1）。 考虑慢性药物性肝损伤，不除外重叠自身免疫性肝炎，病变程度相当于炎症2～3级、纤维化1～2级。免疫组化：CK19阴性，HBsAg阴性，多发性骨髓瘤癌基因-1点灶阳性。患者检测自身抗体均阴性，综合患者病史及发病特点，最终诊断为长期吸入甲苯、***导致慢性肝损伤，嘱其停用熏香、开窗通风，避免接触类似物，1个月后复查肝功能：ALT 61U/L、AST 33U/L、TBil 18.8μmol/L、DBil 5.5μmol/L、ALP 72U/L，GGT 51.6U/L，2个月后肝功能完全恢复正常，连续随访半年余患者肝功能均在正常范围。