【病案介绍】
主诉
神清,精神差,发热貌,重度贫血貌,抬入病房,查体合作,全身皮肤及黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,口唇不绀,咽红,扁桃体无肿大,劲软,甲状腺无肿大胸郭及**对称,两肺未闻及明显干湿啰音,心脏(-),腹软,右下腹可触及3*4CM包块,光滑可移动,**外生殖器(-),双肾(-),生理反射存在,病理反射(-).辅检:血RT:WBC0.8*10^9/LL93.2%N5.3%RBC1.3*10^12HB28G/LPLT23*10^9血生化:白蛋白24G/L余正常心电图:窦性心律胸CT:两肺炎症,肺结核腹彩超:右附件囊肿,余无异常血培养:无菌生长肥大氏反应-)ANA阴性)抗双连DNA阴性)出血热抗体(阴性)C反应蛋白:52ESR52MM/H骨髓穿刺:骨髓象增生活跃入院后予以抗结核,抗炎(泰能)输血,升白细胞对症支持治疗,体温渐正常(入院10天后)血RT:WBC2.1*10^9L0.85N0.12RBC1.7*10^12HB43G/LPLT28*10^9予停用泰能用安苄青霉素舒巴坦,哟5天后体温又升到38度以上血RT有所下降,建议到上级医院进一步治疗,现转301
既往史
神清,精神差,发热貌,重度贫血貌,抬入病房,查体合作,全身皮肤及黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,口唇不绀,咽红,扁桃体无肿大,劲软,甲状腺无肿大胸郭及**对称,两肺未闻及明显干湿啰音,心脏(-),腹软,右下腹可触及3*4CM包块,光滑可移动,**外生殖器(-),双肾(-),生理反射存在,病理反射(-).辅检:血RT:WBC0.8*10^9/LL93.2%N5.3%RBC1.3*10^12HB28G/LPLT23*10^9血生化:白蛋白24G/L余正常心电图:窦性心律胸CT:两肺炎症,肺结核腹彩超:右附件囊肿,余无异常血培养:无菌生长肥大氏反应-)ANA阴性)抗双连DNA阴性)出血热抗体(阴性)C反应蛋白:52ESR52MM/H骨髓穿刺:骨髓象增生活跃入院后予以抗结核,抗炎(泰能)输血,升白细胞对症支持治疗,体温渐正常(入院10天后)血RT:WBC2.1*10^9L0.85N0.12RBC1.7*10^12HB43G/LPLT28*10^9予停用泰能用安苄青霉素舒巴坦,哟5天后体温又升到38度以上血RT有所下降,建议到上级医院进一步治疗,现转301
查体
BP140/90mmHg发育正常，营养中等，正力体型，呈慢性病容，神清语晰，神差，自主**，呼吸较平稳，查体合作。皮肤黏膜未见黄疸，瘀斑，瘀点，皮疹，肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大形圆3MM，对光反射灵敏。双耳听力正常，鼻腔通畅，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈阻阴性，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称无畸形，右下肺叩诊稍浊，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦感。心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内1.5CM，心界不大，心律齐，未闻及早搏，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**，直肠及外生殖器未查。 余（－）。
【其他】
神清,精神差,发热貌,重度贫血貌,抬入病房,查体合作,全身皮肤及黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,口唇不绀,咽红,扁桃体无肿大,劲软,甲状腺无肿大胸郭及**对称,两肺未闻及明显干湿啰音,心脏(-),腹软,右下腹可触及3*4CM包块,光滑可移动,**外生殖器(-),双肾(-),生理反射存在,病理反射(-).辅检:血RT:WBC0.8*10^9/LL93.2%N5.3%RBC1.3*10^12HB28G/LPLT23*10^9血生化:白蛋白24G/L余正常心电图:窦性心律胸CT:两肺炎症,肺结核腹彩超:右附件囊肿,余无异常血培养:无菌生长肥大氏反应-)ANA阴性)抗双连DNA阴性)出血热抗体(阴性)C反应蛋白:52ESR52MM/H骨髓穿刺:骨髓象增生活跃入院后予以抗结核,抗炎(泰能)输血,升白细胞对症支持治疗,体温渐正常(入院10天后)血RT:WBC2.1*10^9L0.85N0.12RBC1.7*10^12HB43G/LPLT28*10^9予停用泰能用安苄青霉素舒巴坦,哟5天后体温又升到38度以上血RT有所下降,建议到上级医院进一步治疗,现转301
全部评论
现准备行手术，故１周后会回复答案！！！