【 一般资料】 患者男性，32岁，矿工。
【 现病史】 2009年5月6日晚上8时许不慎被铁矿石车上的铰链绞伤胸背部，当时昏迷约2min，醒后即感胸背部疼痛，双下肢感觉运动障碍，伴呼吸困难、头痛、胸痛；无恶心、呕吐、咯血等症状。急送当地医院X线检查示：T11/12、L3/4重度骨折脱位，T12～L3椎体向左前下移位；胸骨骨折，多发肋骨骨折并双侧血气胸。在当地医院给予抗休克处理，行双侧胸腔闭式引流术后呼吸机辅助呼吸，给予补液、抗感染、脱水等治疗，2周后撤掉呼吸机，鼻导管吸氧生命体征平稳。为进一步诊治，遂于2009年5月20日转入我院，自入院后，鼻饲进食，留置尿管，大便不能自解。
【 体格检查】 胸腰段多发棘突向后游离移位，触压痛，右臀部见皮肤挫伤，创面少许渗出，T12平面以下浅感觉2级，L3平面以下浅感觉3级，双侧踝关节以下感觉消失，双下肢髂腰肌、股四头肌肌力1级，其余下肢肌力0级，腹壁反射均未引出，提睾反射减弱，马鞍区感觉0级，双侧膝、跟腱反射未引出，双侧病理征阴性，**括约肌0级，大小便失禁，留置尿管。
【 辅助检查】 胸椎正侧位X线片示T12～L3椎体完全脱位并向左前旋转；腰椎矢状位CT三维重建示椎板断裂，T12～L3棘突、右侧横突断裂；腰椎MRI示漂浮椎体后方T2像呈长T1长T2信号影，椎管内占位，硬膜明显受压，硬膜囊破裂，部分马尾神经断裂、外露（图1～3）。
【 初步诊断】 （1）T11～L4骨折脱位伴双下肢不完全瘫痪（T12～L3浮椎）；（2）T11～L2棘突骨折；（3）闭合性胸外伤；（4）胸骨骨折；（5）双侧多发肋骨骨折；（6）双侧血气胸胸腔闭式引流术后。
【 治疗】 积极完善术前检查，排除手术禁忌证，在全麻下行胸腰椎后路骨折切开复位减压植骨融合内固定术。 全身麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾、单，沿右侧髂前上棘切一长约5CM手术刀口，骨膜下剥离髂前上棘，骨刀于髂前上棘后外侧取一5×3×1CM大小骨块，保留内板，刮匙取适量松质骨，骨蜡涂擦骨面止血。塞入明胶海绵填塞，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。同样方法于左侧髂前上棘取合适大小骨块，留作植骨。然后将患者翻身，取俯卧位，再次术野消毒，铺无菌巾单，以T9～S1为中心，取长约40CM的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，骨膜下剥离双侧椎旁肌，彻底暴露两侧椎板及小关节，在剥离骨折椎过程中注意控制椎板剥离器向下的力度，防止挤压椎管内的碎骨片刺伤脊髓。 术中见T12～L3椎体骨折脱位，浮椎向左前旋转，椎板断裂，硬膜囊破裂，部分马尾神经断裂、外露，T11～L2棘突断裂，T11～L4右侧横突断裂。C型臂X线机透视定位明确后，根据脱位椎体屈曲、旋转以及向前滑移的程度进行定位及进钉，先于漂浮椎相邻上下各3个椎体分别置入合适椎弓根螺钉，L5右侧椎弓根骨折，置钉困难，放弃置钉。再利用双扣克钳夹持脱位椎的棘突根部（棘突已部分断裂），依次在L1左侧、L2、L3双侧、L4右侧各置入1枚长尾万向螺钉。 然后对脱位椎体周边软组织进行松解，并解除脱位部位小关节突的绞锁，根据压迫范围做充分的椎板切除减压，暴露硬膜囊。然后在右侧T10、T11、T12与L5、L6（患者骶椎腰化）、S1之间上一长纵行连接棒，通过持棒钳的相互靠拢交错来依次纵向撑开，临时上紧螺帽固定，C型臂X线机透视见漂浮椎体上下两侧间距恢复理想，椎体侧方移位通过肌肉与韧带的牵拉已部分回位，将置钉把手安放在L2与L4右侧椎弓根钉上，向右后提拉复位，仍未完全复位，于左侧T11、L1椎弓根螺钉短棒临时固定，同样L3、L5椎弓根螺钉短棒临时固定，维持复位。卸下右侧纵行长棒，重新预弯出胸腰椎生理弧度，按连接棒腰椎弧度凸向左侧上棒，利用旋棒技术（按身体水平面顺时针旋转90°）复位椎体序列及胸腰椎生理弧度，卸下左侧两根临时连接棒，预弯纵行连接棒并于左侧上棒，临时固定，透视见漂浮椎体复位良好，脊柱生理弧度恢复良好，椎间隙高度正常。整个复位过程中，严密监测血压，必要时行动脉穿刺动态监测血压。 探查见L4神经根断裂，马尾外露，部分骨折块进入椎管，给予还纳减压，L1右侧椎弓根处一分支动脉破裂出血，血管回缩、结扎困难，给予明胶海绵及止血纱布填塞止血。检查见无明显出血，双氧水、碘伏水、生理盐水反复冲洗，生物蛋白胶喷洒减压处防粘连，由于骨折脱位处椎间盘及上下终板均已破坏，椎体呈粉碎性骨折，接触面不平整，无法行椎间融合器或髂骨块植入，故只能在T11/12、L3/4椎间隙各植入松质骨，再将所取髂骨及人工骨咬碎后在骨折椎板及外侧大量覆盖植骨，留置负压引流管1根，逐层缝合，安返病房。 术后患者恢复良好，双下肢神经症状未加重，常规给予低分子肝素预防血栓形成，1周后拔除引流管拍片见内固定位置良好，脊柱生理曲度恢复良好（图4），后嘱患者行高压氧治疗，术后4周发现双下肢深静脉血栓形成，立即专科会诊积极行溶栓、抗凝、改善血液循环及神经营养等综合治疗，血栓基本消失后再次转入我科行康复治疗。术后6周胸腰椎正侧位X线片示骨折愈合可，内固定牢固在位，脊柱生理曲度维持良好（图5）。3个月后出院时已经能坐轮椅活动，双下肢感觉及肌力较前明显好转，胸12平面以下浅感觉恢复至4级，双踝以下感觉恢复至3级，右下肢股四头肌、髂腰肌肌力2级，左下肢髂腰肌、股四头肌肌力3级，胫骨前肌、小腿三头肌肌力2级，余双下肢肌力0级，腹壁、提睾反射存在，马鞍区感觉1级，大小便失禁。