主诉

【例1】男，40岁。
因左颏下肿物15年，表面皮肤溢脓2个月入院。
15年前因利器致左颏下开放性创伤在外院行局部清创缝合处理术，术后皮肤伤口愈合后左颏下出现一肿物，因无症状一直未予重视及诊治。近半年肿物增大，2个月前因剃须致表面破溃并溢脓，遂来我院就诊。
各项生命体征正常。 自主**，意识清楚，语言流利，查体合作。颏下正中及左侧皮肤表面各有1个窦道，肿物约5.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小，挤压肿物可见少量脓血性分泌物溢出。
行颌面部CT检查示：左颌下及颏下见4.0 cm×2.0 cm大小的结节状、不规则状高密度影（图1）。
左颏部肿物待查。
行左颏部肿物切除术+异物取出术+清创缝合术。术中沿原瘢痕切开，分开周围软组织见异物为玻璃碎片，约4.0 cm×1.5 cm×0.3 cm大小，异物外层见纤维囊壁包裹，与周围组织无明显粘连，异物两端与皮肤窦道相连。取出异物，完整去除周围纤维囊壁，并切除2个窦道，应用碘伏及0.9%氯化钠注射液冲洗术区后缝合，留置引流条，术后予抗感染治疗1周，后复查创口愈合良好，未见异常渗出，痊愈出院。
【例2】男，23岁。
因左耳前外伤3d入院。
3d前左耳前被金属钥匙戳伤，于外院行急诊清创缝合术，术中未见创口内异物，术后患者仍觉不适，为进一步诊治来我院就诊。
各项生命体征正常。 自主**，意识清楚，语言流利，查体合作。左侧面部压痛明显，无麻木，左耳前见一2 cm长的创口，缝合线尚在，伤口周缘皮肤稍红肿，未见明显渗出。开口度2指，开口型正常，左口角略向下偏斜，鼻唇沟变浅。双侧眼球运动正常，无复视，左侧眼睑闭合不全，左侧额纹消失。
行颌面部CT三维重建检查示：左侧下颌骨乙状切迹外侧见一条形高密度影（图2），
考虑为金属异物。
拟行左耳前异物取出术+清创缝合术。术中沿创口向上向下延长切口，分开软组织后解剖左侧面神经，于面神经颞面干下方见一腔道，挤压后有少量脓液渗出，沿窦道斜向前下方钝性分离，可探及金属异物，取出一1.7 cm×0.6 cm大小的金属钥匙折断部分。继续解剖面神经，见各分支完整，未见神经断端。应用碘伏及0.9%氯化钠注射液冲洗术区后缝合，留置引流条。术后予抗感染治疗并配合腺苷钴胺肌内注射。术后第2天开口度恢复正常，左侧面神经损伤症状逐步恢复，后痊愈出院。
【讨论】 异物滞留原因分析 颌面部外伤嵌入的异物多为污染物，清创时若未去除，异物存留可能会引起颌面部感染，而侵犯神经或肌肉的异物亦可导致颌面部的功能障碍，甚至会引起大出血。本文例1颏部异物的位置比较浅表，考虑初次就诊时局部出血较多，软组织肿胀较为明显，初诊医师未能清晰的对外伤部位进行检查，仅缝合了皮肤表面的撕裂伤，遗漏了异物，造成患者术后15年内颏部软组织肿胀并形成皮肤表面窦道。例2外伤后初次就诊时，初诊医师在询问病史及检查创口时，考虑有异物存留，但因异物位置较深，用器械对伤口进行探查时，未能直接探查到异物，且在清创前亦未行影像学检查，而是直接进行了表面皮肤的清创缝合术，致异物周围感染形成脓肿压迫了面神经总干，患侧出现了面神经损伤症状。 2.2异物滞留防范措施 2.2.1颌面部开放性创伤的处理：临床接诊颌面部开放性创伤病例，应仔细询问病史，尤其是损伤范围较大较深时，要确定是否有异物滞留体内，并根据患者描述判断异物的性质、位置及大小。对于局部组织长期反复化脓渗出、经久不愈合、开闭口受限、功能障碍等情况，在排除肿瘤、骨折等病因后，要考虑异物存在的可能。某些尖锐细小的异物，如细钢丝，在刺入软组织时并不会出现明显的创口，且可长期存留在组织间隙、腺体及上颌窦内，患者会出现隐痛、异物感，甚至继发感染。接诊此类患者应详细追问病史、手术史，并与相同部位的肿瘤、囊肿等进行鉴别诊断，若无法确定是否有异物时，可行CT、B超等医技检查协助诊断。本文例1病史长达15年，异物长期存在于组织中，而患者无自觉症状，实属罕见。 借助影像检查定位异物：在进行清创术取出异物前，精确定位异物是手术治疗成功的关键。术前要确定异物的个数、性质、所在位置的深度及其与周围血管、神经及重要组织的位置关系。质地较坚硬的异物在进入软组织时会受到骨组织的阻碍，而改变原进入的方向。当患者已有神经损伤的症状时，要明确异物与神经的关系。颌面部的特点是口腔内有牙齿，在创伤中可能造成牙体劈裂、松动脱落，造成“二次损伤”而间接损伤周围组织，因此在排查异物的过程中，如发现有牙齿损伤，需格外留意，通过影像学检查辅助定位。 金属物及部分密度较大的非金属物可行CT检查，通过三维重建可清晰直观的显示异物与周围骨组织的位置关系，且可通过增强造影检查判断异物与周围重要血管、腺体的位置关系，但无法明确异物与神经的关系。木屑、塑料等异物因与周围软组织间存在气体间隙，CT检查较难与周围脂肪腺体组织进行区分，容易造成遗漏。 口腔锥形束CT（CBCT）可依靠软件系统清晰的提供冠状、矢状和横断面等多平面重建影像，直观显示物体的三维立体结构，并进行重建，其对组织的扭曲和变形影响较小，影像结果更加精确，尤其对于金属异物产生伪影较少，是目前用于诊断口腔颌面部高密度异物较为理想的影像技术。 大部分的非金属物都可通过超声检查发现，尤其是表面光滑的玻璃、陶瓷等异物，在超声检查时会在异物后方出现明亮的“彗星尾”征，其亮度与异物的形态、倾斜角度相关，并可提示异物的深度。 本文2例经CT检查明确显示了异物性质及基本位置，为诊断与手术提供了重要依据。 2.3异物取出时注意事项颌面部血管、神经丰富，解剖结构复杂，手术清创探查过程中要格外注意保护周围的神经、血管，尤其带有锐角或锐边的异物，避免取出异物时造成二次损伤。对于异物位置较表浅的新鲜创口，可尽量沿异物嵌入的路径直接钳出，简单直接，创伤也较小。磁性金属物可借助眼科脉冲磁铁吸附取出，也可选用体积较小、吸附能力较强的磁石，利用磁铁吸引力的导引进行金属异物的吸附。 当损伤范围较大，异物嵌入较深时，可适当延长创口，也可行美容切口，在较隐蔽的部位切口取出。本文2例术中均进行了仔细的探查，发现异物后进行精细分离，避免了周围血管、神经的损伤。因颌面部间隙、孔隙较多，探查中要尽量减少对软组织的挤压，避免异物在外力作用下移位而增加手术难度。 当颌面部损伤口内外贯通、出血量较大、有较大异物存留、局部软组织移位或水肿时，不应贸然取出异物，必要时可选择结扎单侧或双侧颈外动脉及预防性气管切开术，谨防大量失血及窒息。当异物造成涎腺损伤时，会形成涎瘘，可行腺体严密缝合。 若异物长时间滞留于涎腺内时，有可能继发腺体炎症，术中摘取异物时应一同切除腺体。当异物在患者体内存留时间过久时，有些会在异物表面形成纤维包裹，有些则会在异物周围产生炎症及肉芽组织，术中要先切开囊壁取出异物，再一并切除周围的纤维组织及肉芽组织，减少术后发生感染等并发症的可能性。 近年CT***技术的应用不仅可在术前精确定位异物，为术者辅助设计最佳的手术入路，且术中结合电子内镜进入术区，可直观的从各个方位观察到术区的情况，从而避免对周围组织的损伤，精确高效的取出异物，有效缩短手术时间并减少术中出血量及因手术创伤造成的术后并发症。STN光学***技术则可通过动态参考架，在术中对解剖结构进行实时定位，分辨识别异物，并可提供三维可视化图像，指引术者精确定位并取出异物，减少术中创伤及软组织感染的可能，防止周围神经、血管的损伤，减少术后并发症。 综上，我们在临床操作中，接诊开放性创伤患者时应仔细进行清创处理，对于疑诊异物嵌入者应尽早行影像学检查，有助于减少外伤后异物滞留的发生。