主诉

女性患者（住院号：300164），33岁，55Kg。
患者因背部疼痛2年半入院。

现病史

患者2年半前无明显诱因出现背部疼痛不适，曾在其他医院就诊，行背部手术探查，术后病检提示胸椎T11-12骨巨细胞瘤，后于我院行胸椎骨巨细胞瘤病灶清除加植骨内固定术，术后恢复良好，背部疼痛消失。 术后一年，再次出现背部疼痛入院。X线检查提示骨巨细胞瘤复发，拟行胸椎前后入路病灶清除加内固定术。

查体

神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心音有力，律不齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音；T 36.7℃，HR 80bpm，R 16次/分，BP 110/75mmHg；

辅助检查

电图提示窦性心律不齐，实验室生化检查结果正常。

诊治经过

择期行胸椎前后入路病灶清除加内固定术。患者入手术室神志清楚，精神安定，给氧，常规监护。ECG正常，BP130/80mmHg，HR90bpm，Sp02100%。 于8:00 Am给予戊乙奎醚0.5mg、咪唑安定5mg、**0.2mg、阿曲库铵50mg、依托咪酯20mg，顺利插入气管导管，机械通气，给予异丙酚和**靶控输注，阿曲库铵25mg/h维持麻醉。 麻醉平稳后，右桡动脉穿刺测动脉压，右颈内经脉穿刺置管测静脉压和补液。患者摆俯卧位开始手术，手术进行1h后，动脉血气分析，各项血气指标均在正常范围，血红蛋白107g/L。 手术进行2h后，行控制性降压，给予尼卡地平和艾司洛尔靶控输注，使平均动脉压（MAP）维持在60－80mmHg，同时给予平衡盐、羟乙基淀粉、浓缩红细胞。 手术进行至3h，发生大出血，立即给予快速输血、补液，同时给予平衡盐、琥珀酰明胶、浓缩红细胞，使MAP维持在60－70 mmHg。术中定期测动脉血气和电解质，使血气各项指标维持在正常范围，并间断给予冷沉淀5u，葡萄糖酸钙1g。 手术历时10h结束，患者摆仰卧位，停止麻醉，吸痰，待呼吸恢复，神志清醒拔气管导管，送患者回ICU病房。术中失血量共计5000ml，术中给予平衡盐液4500ml、生理盐水1000ml、羟乙基淀粉1000ml、琥珀酰明胶3000ml、浓缩红细胞23u、冷沉淀5u、碳酸氢钠250ml。术中尿量共计1000ml。

【问题】 、再次脊柱手术麻醉的难点？ 2、如何开展患者的液体治疗？ 3、低血容量治疗的一般程序是什么？ 临床思维要点 1、再次脊柱手术麻醉的难点在于手术操作难度加大，麻醉管理难度增加。 2、液体输注种类、量和速度皆因患者的身体状况和体内水、电解质的平衡状态而不同。 3、低血容量治疗的一般程序是：维持循环容量，保持血氧携带能力，恢复正常的凝血状态和稳定的内环境。
【讨论】 1、再次脊柱手术麻醉的难点有： （1）脊柱手术创伤大，术中止血困难，出血多，液体管理是大进大出，术前浓缩红细胞、血浆、凝血因子及血小板准备需充分，术中有创血压及中心静脉压监测很必要，以便指导液体管理； （2）再次手术术野解剖不清，增加了手术的难度，出血量超过常规； （3）手术**仰卧俯卧均进行，全麻呼吸道管理很重要，选用带支撑气管导管，并固定牢靠； （4）固定支架牵引过度使脊髓供血障碍造成下肢并发症，术中唤醒试验有助于及时发现此并发症，**的选择可控性良好半衰期短的药物，一旦停药苏醒迅速，加深麻醉亦容易。 2、液体治疗是对体液容量不足的病人实施的旨在恢复有效循环容量和循环功能的一种治疗手段。 液体输注种类、量和速度皆因患者的身体状况和体内水、电解质的平衡状态而不同。液体治疗的主要目的是通过肠外液体的供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器管和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡。 人体含水量约占体重的60%，随性别、年龄及脂肪分布的不同而异。一般成年男性的水分占体重的50～60%，女性占45～55%。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80%。 液体治疗的目的是补充有效循环血容量、维持水、电解质和酸碱平衡、和特殊用药的给予。平衡盐溶液的分布容积就是细胞外液容量。胶体溶液的分布容积为血浆容量，除了实际输入的体积外，还可因血浆胶体渗透压提升而进一步增加血容量。大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿。 术中监测Hct能切实可行地指导输血，避免不必要的输血，减少输血量，减少与输血相关的医疗费用，不影响患者的预后，不延长术后住院时间。 3、低血容量治疗的一般程序如下： （1）循环容量的维持。通过血压的监测评估血容量是否能维持。 （2）保持血氧携带能力。通过Hct监测保障组织的氧供。 （3）恢复正常凝血状态和内环境稳定。通过血液制品和血管活性药物的使用来维持。 ①失血量<20%，可以只给予血浆代用品，如胶体液。 ②失血量20－40%，可以给予浓缩红细胞，维持血氧携带能力。 ③失血量40－80%，需要给予红细胞和凝血因子，恢复正常凝血状态和内环境稳定。 ④失血量>80%，除了给予红细胞和凝血因子，还需要给予血小板。 ⑤失血量>150%，需要按正常血液成分的比例给予成分输血。 卫计委输血指南（2000年）指出，Hb > 100g/L，不必输血。Hb <70g /L，应考虑输入浓缩红细胞。Hb在70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变灵活掌握输血时机。急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血。针对具体术中的病人，到底何时输血？输多少？主要依靠临床经验、测定血红蛋白浓度、测定血细胞比容、根据混合静脉血氧饱和度来作决定。