主诉

17岁男性患者
因“发热伴咳嗽26天”于2014-1-26日收入院。

现病史

患者2014年1月1日开始因受凉后出现发热，最高体温39.5°C，伴有咳嗽，无咳痰，就诊于当地诊所考虑“肺炎”，先后给予左氧氟沙星、头孢曲松治疗（具体剂量不详），效果不佳。

辅助检查

2014-1-10日患者X线胸片提示左下肺片状渗出液（图1）

诊治经过

于当地医院先后予头孢曲松加病毒唑、头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星静滴后仍无好转。 2014-1-14日患者就诊于河北某医科大学附属医院，行胸部CT检查提示“肺脓肿”，先后予庆大霉素+奥硝唑、阿奇霉素+头孢他啶及阿莫西林钠/克拉维酸钾静滴治疗共9天，患者体温较前升高，最高达40.2°C，服用非甾体类解热镇痛药患者体温方可降至正常，治疗再次失败。 插入笔者语：这肯定不是简单的病例，最起码肯定不是普通的肺部感染。一个年轻人，这么多抗生素轮番上阵、疗程也不短，而肺炎不缓解反而加重，它不会是普通的肺炎。严格来讲，社区获得性肺炎的诊断是一个排除性诊断，需要排除肺栓塞、肺癌、肺结核、间质性肺病等其他会导致类似临床表现的肺部疾病方可做出诊断，而即使是肺炎，病因也有可能是细菌、病毒、真菌、寄生虫等等。 为此，于2016年1月26日转来我院（北京大学人民医院呼吸与危重症医学科）。 基本上该做的检查都做了。 入院后先后给予哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，q8h）、亚胺培南/西司他汀（0.5g，q6h）、头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，q8h）+万古霉素（1.0g，q12h）+甲硝唑（0.915g，q12h）等不同抗感染药物组合充分抗感染治疗，并于1-27,1-30,2-8日多次纤维支气管镜检查以及吸痰改善引流状况，支气管镜下未见异常脓性分泌物及支气管狭窄阻塞，但第2次支气管镜检查后又较多脓痰排出。 插入笔者语：如果是一般的病例，这么多检查，包括2次胸部CT，3次支气管镜检查，基本上能明确病变性质。而且这么多高档抗生素足剂量足疗程打下去，很少有收效甚微的。但这个病例就是棘手。 经上述治疗，患者仍是高热，体温最高39-40°C，给予非甾体类药物后体温可降至正常，但退热药效时间逐渐缩短。查体发现左侧胸膜开始有摩擦音。 2014-2-7日，再次复查胸CT，2014-2-12第4次查CT。 结合目前已有的资料，到底是否能够做出清晰明了的诊断？ 很显然是不能的。 于是进行了多学科会诊，包括呼吸内科、检验科、胸外科的专家。 会诊讨论意见总结如下： 1、年轻男性，病程1月余，高热为主，有咳嗽，少许咳痰，无特殊基础疾病病史，胸部CT提示左下肺空洞，可见气液平，多种抗生素抗感染治疗无改善。那么患者左下肺空洞病变如何考虑呢？ （1）肺脓肿：几乎所有的临床资料都指向肺脓肿，如果是平常病例的话，这例患者诊断肺脓肿也就结束了。但患者抗感染治疗效果差，考虑会不会有引流不畅的问题，但患者曾积极**引流，且先后3次支气管镜检查，镜下均未见明显脓性分泌物，所以不大支持引流不畅致抗感染不佳的可能；另外要考虑抗感染药物未能覆盖致病菌可能，但用过的抗生素基本覆盖了常见及耐药球菌、杆菌以及厌氧菌，这种可能性也很小。总体来说考虑肺脓肿，但治疗效果不佳，让人纠结。 （2）肺结核：这个是必须要做鉴别诊断的，但患者无相关病史，既往体健，起病急、进展快，病灶位于非结核好发部位，而且PPD、TB-SPOT、结核抗体等检查均为阴性，CT上病变周围未见卫星灶，换做任何一个临床医生，基本上都能排除肺结核可能。 （3）肺部真菌感染：患者病史及影像学表现不支持该诊断，典型的真菌感染会有“晕征”和“新月征”，会有巨大空洞，但很少有液平，而且做了GM试验、G试验均阴性，不支持该诊断。很难想象一个既往体健的年轻人发生这么严重的肺部真菌感染。 （4）包虫病：老实说，笔者从未见过包虫病。但该例患者肺脓肿样病变抗感染无效，CT提示腹部脾胃间有囊性病灶，周围可见钙化，结合文献分析应该考虑是否有包虫感染可能，但患者无牛羊犬类动物接触史，血常规中嗜酸性粒细胞比例和绝对值均不高（教材告诉我们寄生虫感染会有嗜酸性粒细胞升高），而腹部无症状，包虫抗体阴性，考虑包虫病可能性也不大。（5）其他：临床表现及相关检查不支持肺癌和韦格纳肉芽肿等ANCA相关血管炎，暂不考虑，学者们也排除了奴卡菌感染、先天性结构性肺病等可能。 讨论没能得出一个确切的诊断，但考虑到患者发病之出的胸部CT可见空洞周围渗出性病变，且空洞进展迅速，结合支气管镜检查后患者确有较多脓性痰液排出，且支气管灌洗液以分叶核为主等细节，仍考虑为感染可能性大，内科治疗无效，未必就不是感染，比如仍存在未覆盖的病原菌，或者的确存在引流不畅的可能，可以考虑外科手术切除，而且切除后可以做病理检查，到时候是非黑白一目了然。 期间有专家认可考虑行B超引导下穿刺进一步明确病变性质，或者经皮穿刺置管引流，但考虑到患者胸部影像学的脓肿表现为张力性改变，如果进行穿刺获取标本，既不能保证取材满意，也存在产生脓胸的极大可能性，而且不能完全排除包虫病可能，故不建议穿刺活检或引流。 胸外科的专家同意手术治疗。 2014-2-19全麻下开胸左下肺肺叶切除术，术中可见胸腔内上下叶脏壁层胸膜片样粘连，未见明显胸腔积液。分离粘连后进一步探查，见下叶肺组织基本被张力性球形病变病灶所占据，经抽排张力性囊实性切除病灶内气体后，病灶切开后见大量脓液伴大量实性坏死（图6、7），伴臭味，考虑肺脓肿诊断明确。 但是，肺脓肿的病原体为何？切除标本送检组织及脓液需氧及厌氧菌、真菌、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌PCR及病理学检查。活检组织匀浆及脓液涂片抗酸染色阳性（图8）、培养出结核分枝杆菌，相同标本结核分枝杆菌PCR扩增核酸阳性。切除标本病理可见肺组织呈肉芽肿性炎症伴大片干酪样和纤维素样坏死（图9）。 诊断结核性肺脓肿！至此，真相大白。 术后患者体温降至正常，确诊后给予口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联规范抗结核治疗。6个月后随访患者症状消失，胸部CT可见病变明显好转。（图10）

于当地医院先后予头孢曲松加病毒唑、头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星静滴后仍无好转。 2014-1-14日患者就诊于河北某医科大学附属医院，行胸部CT检查提示“肺脓肿”，先后予庆大霉素+奥硝唑、阿奇霉素+头孢他啶及阿莫西林钠/克拉维酸钾静滴治疗共9天，患者体温较前升高，最高达40.2°C，服用非甾体类解热镇痛药患者体温方可降至正常，治疗再次失败。 插入笔者语：这肯定不是简单的病例，最起码肯定不是普通的肺部感染。一个年轻人，这么多抗生素轮番上阵、疗程也不短，而肺炎不缓解反而加重，它不会是普通的肺炎。严格来讲，社区获得性肺炎的诊断是一个排除性诊断，需要排除肺栓塞、肺癌、肺结核、间质性肺病等其他会导致类似临床表现的肺部疾病方可做出诊断，而即使是肺炎，病因也有可能是细菌、病毒、真菌、寄生虫等等。 为此，于2016年1月26日转来我院（北京大学人民医院呼吸与危重症医学科）。 基本上该做的检查都做了。 入院后先后给予哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，q8h）、亚胺培南/西司他汀（0.5g，q6h）、头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，q8h）+万古霉素（1.0g，q12h）+甲硝唑（0.915g，q12h）等不同抗感染药物组合充分抗感染治疗，并于1-27,1-30,2-8日多次纤维支气管镜检查以及吸痰改善引流状况，支气管镜下未见异常脓性分泌物及支气管狭窄阻塞，但第2次支气管镜检查后又较多脓痰排出。 插入笔者语：如果是一般的病例，这么多检查，包括2次胸部CT，3次支气管镜检查，基本上能明确病变性质。而且这么多高档抗生素足剂量足疗程打下去，很少有收效甚微的。但这个病例就是棘手。 经上述治疗，患者仍是高热，体温最高39-40°C，给予非甾体类药物后体温可降至正常，但退热药效时间逐渐缩短。查体发现左侧胸膜开始有摩擦音。 2014-2-7日，再次复查胸CT，2014-2-12第4次查CT。 结合目前已有的资料，到底是否能够做出清晰明了的诊断？ 很显然是不能的。 于是进行了多学科会诊，包括呼吸内科、检验科、胸外科的专家。 会诊讨论意见总结如下： 1、年轻男性，病程1月余，高热为主，有咳嗽，少许咳痰，无特殊基础疾病病史，胸部CT提示左下肺空洞，可见气液平，多种抗生素抗感染治疗无改善。那么患者左下肺空洞病变如何考虑呢？ （1）肺脓肿：几乎所有的临床资料都指向肺脓肿，如果是平常病例的话，这例患者诊断肺脓肿也就结束了。但患者抗感染治疗效果差，考虑会不会有引流不畅的问题，但患者曾积极**引流，且先后3次支气管镜检查，镜下均未见明显脓性分泌物，所以不大支持引流不畅致抗感染不佳的可能；另外要考虑抗感染药物未能覆盖致病菌可能，但用过的抗生素基本覆盖了常见及耐药球菌、杆菌以及厌氧菌，这种可能性也很小。总体来说考虑肺脓肿，但治疗效果不佳，让人纠结。 （2）肺结核：这个是必须要做鉴别诊断的，但患者无相关病史，既往体健，起病急、进展快，病灶位于非结核好发部位，而且PPD、TB-SPOT、结核抗体等检查均为阴性，CT上病变周围未见卫星灶，换做任何一个临床医生，基本上都能排除肺结核可能。 （3）肺部真菌感染：患者病史及影像学表现不支持该诊断，典型的真菌感染会有“晕征”和“新月征”，会有巨大空洞，但很少有液平，而且做了GM试验、G试验均阴性，不支持该诊断。很难想象一个既往体健的年轻人发生这么严重的肺部真菌感染。 （4）包虫病：老实说，笔者从未见过包虫病。但该例患者肺脓肿样病变抗感染无效，CT提示腹部脾胃间有囊性病灶，周围可见钙化，结合文献分析应该考虑是否有包虫感染可能，但患者无牛羊犬类动物接触史，血常规中嗜酸性粒细胞比例和绝对值均不高（教材告诉我们寄生虫感染会有嗜酸性粒细胞升高），而腹部无症状，包虫抗体阴性，考虑包虫病可能性也不大。（5）其他：临床表现及相关检查不支持肺癌和韦格纳肉芽肿等ANCA相关血管炎，暂不考虑，学者们也排除了奴卡菌感染、先天性结构性肺病等可能。 讨论没能得出一个确切的诊断，但考虑到患者发病之出的胸部CT可见空洞周围渗出性病变，且空洞进展迅速，结合支气管镜检查后患者确有较多脓性痰液排出，且支气管灌洗液以分叶核为主等细节，仍考虑为感染可能性大，内科治疗无效，未必就不是感染，比如仍存在未覆盖的病原菌，或者的确存在引流不畅的可能，可以考虑外科手术切除，而且切除后可以做病理检查，到时候是非黑白一目了然。 期间有专家认可考虑行B超引导下穿刺进一步明确病变性质，或者经皮穿刺置管引流，但考虑到患者胸部影像学的脓肿表现为张力性改变，如果进行穿刺获取标本，既不能保证取材满意，也存在产生脓胸的极大可能性，而且不能完全排除包虫病可能，故不建议穿刺活检或引流。 胸外科的专家同意手术治疗。 2014-2-19全麻下开胸左下肺肺叶切除术，术中可见胸腔内上下叶脏壁层胸膜片样粘连，未见明显胸腔积液。分离粘连后进一步探查，见下叶肺组织基本被张力性球形病变病灶所占据，经抽排张力性囊实性切除病灶内气体后，病灶切开后见大量脓液伴大量实性坏死（图6、7），伴臭味，考虑肺脓肿诊断明确。 但是，肺脓肿的病原体为何？切除标本送检组织及脓液需氧及厌氧菌、真菌、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌PCR及病理学检查。活检组织匀浆及脓液涂片抗酸染色阳性（图8）、培养出结核分枝杆菌，相同标本结核分枝杆菌PCR扩增核酸阳性。切除标本病理可见肺组织呈肉芽肿性炎症伴大片干酪样和纤维素样坏死（图9）。 诊断结核性肺脓肿！至此，真相大白。 术后患者体温降至正常，确诊后给予口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联规范抗结核治疗。6个月后随访患者症状消失，胸部CT可见病变明显好转。（图10）