主诉

患者男。48岁
因高温水泥原料埋压20min致双下肢严重烧伤，伤后5h转送入院

现病史

双下肢胀痛伴有酱红色尿。

查体

双下肢除大腿根部及双足残余部分正常皮肤外均被严重烧伤，创面呈苍白或黄褐色，可见树枝状栓塞血管，皮革样，皮温低，皮肤无痛感，足背动脉搏动未触及，趾端苍白，甲床充盈试验阴性。双上肢可见散在烧伤创面，呈淡红或红白相间状。

初步诊断

双下肢热压伤、Ⅲ°～Ⅳ°烧伤，38%（TBSA）。

诊治经过

入院后积极输液抗休克、碱化尿液及止痛对症治疗，并急诊行双下肢清创焦痂切开减压术，术后外用磺胺嘧啶银半暴露治疗。伤后第4天行双下肢切痂异体皮覆盖术，术中发现双下肢大腿中段至双侧踝关节环形全层皮肤坏死，深筋膜层呈淡黄色，双小腿后侧浅层肌肉、双侧跟腱变性坏死，双侧髌骨、胫骨前缘及内、外踝骨质**。创面无法一期修复，遂行双下肢微粒皮移植异体皮覆盖术治疗，头部为供皮区。伤后第21天行双下肢扩大清创术，术中发现髂胫束和腓骨长、短肌等坏死，双侧髌骨、胫骨前方、双侧胫骨内侧髁、胫骨粗隆、腓骨头等骨质外露．左膝关节腔开放及胫骨平台外露．右足背伸肌腱枯黄外露，右足第1~5趾干性坏死。其后，通过3次清创头部薄皮片移植治疗双下肢创面大部分愈合。余双下肢功能障碍、左膝关节开放及多处长段骨**成为治疗难题（图1）。经扩大会诊．决定采取游离皮瓣移植的方法修复双下肢多处骨**皮肤缺损创面。于伤后47d行大型背阔肌复合组织瓣游离移植术修复左膝关节和左胫骨长段骨外露。为获得超长皮瓣一次性修复皮肤软组织缺损，我们将背阔肌瓣向上臂后侧方向延伸，形成大小为49cm×18cm不规则复合组织瓣，胸背动脉为营养血管，吻合于胫后动脉；术中辅助外固定支架固定左膝关节，术后皮瓣成活良好（图2）。伤后62d再次手术，采用右股四头肌内侧岛状肌皮瓣修复右下肢髌骨外露创面，右胸脐复合组织瓣游离移植修复右胫骨长段骨外露创面；胸脐皮瓣大小约38cm×10cm，右腹壁下动、静脉为营养血管，与右胫前动、静脉吻合；术后12h胸脐皮瓣发生动脉血管危象。手术探查发现动脉内血栓形成，取栓并给予肝素钠冲洗，皮瓣血运不能恢复；将皮瓣反取皮移植于去除骨皮质的骨外露创面。3周后，中厚皮坏死组织脱落，骨外露创面肉芽组织填充良好，再次植皮逐步愈合（图3）。患者经过近1年康复治疗创面愈合，满意出院。出院后12个月复诊，能扶拐行走。伤后3年随访，双膝关节屈曲活动中度受限，左下肢外观丰满，功能恢复明显优于右侧；双下肢能负重站立并***行走，生活自理，可驾驶三轮摩托载客谋生（图4）。