【病案介绍】
主诉
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
现病史
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
既往史
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
查体
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
【诊治过程】
初步诊断
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
【其他】
T ：36.7℃ P：68次/分 R ：21次/分 Bp： 150/100mm Hg发育正常,营养中等,自动**，神清合作,全身皮肤粘膜未见黄染、淤斑及出血点。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律68次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出
病例来源：爱爱医
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