主诉

患者，34岁，

现病史

平素身体一般，10年前因“卵巢肿瘤”行“右侧附件切除术。”（具体不详），2007年行“子宫下段剖宫产术”，术中探查右侧附件缺如，左附件外观正常。2012年6月行TCT:NILM,HPV分型检测：高危、低危亚型均阴性，于2012年7月行宫颈激光治疗。2015-03-26患者因“间断下腹痛3个月，发现盆腔包块15天。”入院

查体

外阴发育正常，**通畅，血性分泌物，无异味，宫颈I°糜烂，无举痛，子宫体正常大小，活动好，无压痛，子宫右前方触及直径约9cm囊性包块，活动好，请压痛，左附件区未及明显异常。

辅助检查

子宫前位，大小约6.5×5.5×4.5cm，肌层回声均匀，宫腔内见环反射，位置适中，内膜厚约0.5cm，右附件区见大小约8.6×7.4×4.7cm囊性回声，边界清，透声可，内见多条分隔，左附件区未见明显异常回声。子宫后方见厚约0.4cm液性暗区。超声印象：右附件区囊性回声盆腔积液；2015-03-21肿瘤标记物：CEA、CA199、CA-125、甲胎蛋白均在正常范围。

初步诊断

左卵巢粘液性囊腺癌IIIC期宫颈中分化腺癌IIa期

诊治经过

入院后行TCT：NILM，未行HPV检测。2015-03-28行腹腔镜探查术，术中探查见子宫体大小，形态正常，左卵巢囊性增大并扭转至子宫体右前方，蒂部扭转1周，左附件未坏死，左附件复位后见左卵巢内见一大小约9cm×8cm×7cm多房囊性包块，包膜完整，无粘连，左侧输卵管外观正常，右侧附件缺如，双侧骶韧带挛缩，双侧骶韧带表面、宫颈后壁及两侧阔韧带后叶腹膜见多发点状紫蓝色结节，行“腹腔镜左侧卵巢肿瘤剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术”，术后病理示“左侧卵巢浆液性囊腺瘤”。术后患者恢复好，治愈出院。2015年10月17日患者因“接触性出血1年，腹胀、纳差2月余。”入院。入院后追问患者病史，患者近1年间断出现同房时少许**流血，流血自行停止，患者未在意。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部略膨隆，腹水征（＋），妇科检查：外阴发育正常，**通畅，少许血性分泌物，有腥臭味，宫颈5点至11点缩短，宫颈后唇糜烂样外观，接触出血，宫颈管呈桶状增粗，质硬，**后穹隆及右侧穹隆变浅，子宫体正常大小，形态规则，无压痛，子宫左前方可及不规则实性包块，质硬，边界不清，活动差，无压痛，左附件区增厚，无压痛，右附件区未及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，子宫后壁下段可及结节感，有触痛，双侧宫旁及骶主韧带无明显增厚。入院后行HPV（DNA）分型检测高危、低危亚型均阴性，2015-10-16妇科超声：盆腔囊实性混合性团块，建议必要时进一步检查；腹腔大量积液。入院后查胸部CT平扫示：双侧胸廓对称，纵隔、气管居中。双肺支气管-血管束走行略增粗、紊乱，左肺上叶胸膜下见小结节，边界清，左肺尖部及下叶见局限性索条状密度增高影，边界清楚。气管及主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大的淋巴结。心脏大血管清晰，所示骨性胸廓未见异常。全腹部CT平扫+强化扫描：盆腔内见不规则混杂密度肿块，呈囊实性，囊性为著，病变边界模糊，CT值约29Hiu，增强扫描后病变不均匀强化，三期CT值分别约60、69、58Hu，内见多发条片状强化灶。宫颈部增粗、内见斑片状略低密度，边界模糊，增强扫描后强化程度低于正常子宫，宫体部见多发低密度，增强扫描后未见明显强化；肝脏大小、形态、密度未见明显异常，强化扫描后各期均未见明显异常强化，肝脏表面光整，肝门结构清晰，胆囊充盈可，脾脏大小、密度未见明显异常，脾脏前缘见结节影，强化特点类似脾脏。胰腺及双肾大小、形态未见明显异常，周围脂肪层清楚，强化扫描后右肾内见无强化低密度。大网膜增厚，密度增高，局部呈饼状改变。胃肠道未见明显积水、扩张，膀胱充盈良好，未见明显充盈缺损，双侧输尿管未见明显积水、扩张；腹膜见多发增厚，腹腔及盆腔见多发液体密度，腹膜后未见明显肿大淋巴结。胸部平扫及全腹部平扫及增强螺旋CT增强扫描结论：1.盆腔内囊实性占位性病变，附件来源肿瘤可考虑，请结合其他检查2.宫颈部略低密度及宫体部低密度：请结合专科检查3.大网膜弥漫增厚，转移所致不能除外4.腹腔及盆腔积液5.左肺上叶小结节，炎性结节可能，建议复查6.左肺少许慢性炎症，左侧胸膜略增厚7.右肾囊肿可能（建议复查）。入院后行肿瘤相关抗原测定：CA125测定：381.5U/ml；CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原、人附睾蛋白4均正常范围，鳞状上皮细胞癌相关抗原1.4ng/ml（参考范围0--1.5ng/ml）。入院后拟行**镜下宫颈活检及宫颈管搔刮术，但患者不能接受再行以上检查，要求直接行手术治疗。结合患者半年前TCT结果正常，入院又复查HPV检测高危、低危均阴性。根据患者意愿未再行宫颈进一步检查。2015-10-21患者在静吸麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔淡黄色腹水约3000ml，左卵巢肿瘤大小约15×10×10cm，形态不规则，表面无**样结节，多房、囊实性，部分囊壁菲薄，表面无破口，与子宫后壁、直肠、盆壁腹膜均致密粘连，左输卵管外观无异常，探查子宫正常大小，子宫前壁与膀胱反折腹膜致密粘连，分离粘连后见膀胱浆膜表面散在粟粒样结节，子宫直肠陷窝粘连、封闭，分离粘连后直肠前壁浆膜面可及小结节，直径小于1cm，子宫颈后壁及**上段1cm处可及片状增厚组织，质硬，右附件缺如，大网膜增厚、挛缩呈饼状，阑尾与盲肠后壁致密粘连，表面未见结节样组织，结肠、空、回肠、乙状结肠表面均光滑，无明显结节，小肠系膜、肝、腹腔侧壁腹膜散在少许粟粒样结节，胃、脾表面未触及结节，横膈表面布满粟粒样结节，盆腔及腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。切除左附件送快速病理，回报为左卵巢粘液性肿瘤，具体待石蜡。手术名称：开腹左附件切除（送冰冻）+子宫、大网膜、阑尾切除术+盆腔病灶切除术+盆腔粘连松解术。剖视子宫：子宫肌壁正常，子宫内膜未见异常，宫颈管粘膜外观正常，宫颈后唇外1/2层间质似有浸润，内1/2层间质无明显浸润。术后腹腔冲洗液病理：查见少量淋巴细胞及间皮系细胞，术后病理结果石蜡切片：1.宫颈腺癌；免疫组化结果显示：肿瘤细胞CA125(-),CK7(+),CK20(+),Ki-67(+，20～50%),P16(-),P53(+)；2.（左卵巢）粘液性囊腺瘤-交界性粘液性肿瘤，局部不除外腺癌改变，建议外出会诊明确诊断；免疫组化：肿瘤细胞CA125(+),CK7(-),CK20(+),Ki-67(+，20～40%),P16(-),P53(+)；3.增生期子宫内膜；4.（大网膜）送检组织中查见肿瘤成分（形态类似于卵巢，不同于宫颈）；5.（直肠窝病灶、膀胱返折腹膜病灶）送检组织中查见肿瘤成分，电灼改变显著（形态类似于宫颈）；6.（左侧）输卵管及阑尾组织未查见肿瘤。病理切片山东大学齐鲁医院会诊，结果：（宫颈）中分化腺癌，内生浸润型，（左卵巢）交界性粘液性囊腺瘤，局部呈上皮内癌，查见间质微小浸润，左右宫旁及阑尾未查见癌，大网膜查见转移的中分化腺癌，考虑来自宫颈腺癌转移。患者术后恢复好，建议进一步治疗疗。2015年10月30日好转出院。