主诉

患者24岁,月经稀发7年

现病史

17岁减肥后月经稀发，周期延长至2到3个月，长则半年。

查体

身高160cm，体重47公斤，体重指数18.35kg/m2，脸部痤疮明显。

诊治经过

2012年查性激素LH、FSH、E2均低，考虑低**性闭经，予以达英-35及芬吗通口服数个周期，服药即来，停药则闭经。2014年检查LH 0.02 mIU/ml，FSH 0.07 mIU/ml，E2 22 pg/ml，T 0.48 ng/ml，PRL 8.59 ng/ml。2015年3月份于停用芬吗通检测月经第4天激素：FSH 1.9 mIU/ml，LH 1.10 mIU/ml，E2 27 pg/ml，予以口服芬吗通及坤泰三个周期。2015年6月中旬月经来潮，经量中等，三天净，第4天查FSH 7.6 mIU/ml，LH 3.36 mIU/ml，E2 24 pg/ml。7月中旬月经未来潮，再次复查性激素：FSH 6.11 mIU/ml，LH：14.85 mIU/ml，E2 342.61 pg/ml，P 1.72 nmol/L，T 2.37 nmol/L，PRL 9.62 ng/ml，B超提示：子宫体积小，形态规则，内膜层次结构清，回声均匀（未报子宫内膜厚度），左右卵巢内均见多个无回声区，最大者10mm，予以黄体酮撤血。

【月经及婚育史】 14岁月经初潮，周期规则，5天/30天，经量中等，痛经(-)。
【问题】 患者闭经原因是低**性闭经还是多囊？下一步的治疗方案及需要完善哪些检查？
【处理】 太原市妇幼保健院李艳老师解答： 大家都知道，我们的性激素来源于胆固醇，亚洲人正常体质指数为18.5～23.9kg/m2之间，脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。一般来说，体重越高，初潮年龄越早。当体重过轻，脂肪含量过少时，机体分泌神经内分泌调节因子，通过机体协调，把仅存的能量用于心脑等重要脏器的新陈代谢的需要。同时机体就要关闭一些功能，其中就把性腺轴功能关闭了，也就是说当我们脂肪太少，能量缺乏时，生命的维持是最重要的，而生育的问题此时就不重要了。从理论上讲：1.当脂肪含量太少时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，但由于体重过轻的妇女细胞内糖皮质激素受体减少，因此高皮质醇血症并不引起相应临床表现。有专家认为皮质醇水平是影响预后的因素之一，其水平越高，患者恢复正常月经周期的可能性就越小。同时升高的促肾上腺皮质激素释放激素可直接抑制**释放激素GnRH的释放，导致月经紊乱或闭经；2.患者血糖和胰岛素水平降低，脂肪摄入不足和代谢物质利用率降低；3.患者血浆甲状腺T3降低而TSH水平无明显变化，使患者能量代谢处于负平衡状态，从而能够更好地节省能量。其实很多症状均可解释为相对性甲状腺功能减退的临床表现，如便秘、畏寒、心动过缓、血压过低、皮肤干燥、新陈代谢率降低等。 体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的影响是：黄体功能不全--稀发排卵--无排卵--低**性闭经。在治疗过程中，随着体重增长，性腺轴逐渐恢复，其恢复的过程如果把其看做慢镜头时，则为低**性闭经--中枢性闭经--稀发排卵--正常月经。 患者近几年的化验单是典型的体重逐渐增长，性腺轴逐渐恢复的表现。2012年当时LH、FSH、E2均低（未见报告单）。2014年化验提示为典型的下丘脑低**性闭经，期间体重渐恢复。2015年6月14日月经第3天性激素可见LH，FSH巳逐渐恢复。7月12日月经未按时来潮，结合性激素检查：FSH 6.11 mIU/ml，LH：14.85 mIU/ml，E2 342.61 pg/ml，P 1.72 nmol/L，T 2.37 nmol/L，PRL 9.62 ng/ml，可判断为即将排卵的表现（当雌激素大于200 pg/ml，并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，则诱发排卵）。此化验单雌激素正处在峰值，但是并不一定百分之百能排卵，故我们暂不用孕激素，可监测基础体温，如果体温为单项，说明此次排卵未成功，我们再用孕激素撤退出血。 患者为低**性闭经，各项激素都低，为什么会有高雄激素的临床表现（痤疮明显）呢？这是因为雌激素、雄激素入血后大部分与性激素结合蛋白结合，游离的很少，结合的激素无活性，游离的激素才有活性。睾酮入血后，80%与性激素结合蛋白结合，19%与白蛋白结合，1%为游离的。低**性闭经时，雌激素降低，从而使性激素结合蛋白降低，使游离睾酮增加，则岀现了满脸痤疮高雄激素的临床表现。 另外多囊卵巢综合症的诊断标准为：以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项，1.月经不规律，月经稀发，排卵障碍；2.高雄激素表现或高雄激素血症；3.超声示卵巢多囊样改变。2011年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律，稀发排卵，排卵障碍作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低**性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如Cushing综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合症。 此患者月经稀发，高雄激素临床表现，符合PCOS的诊断标准，是否能诊断为PCOS呢？大家一定要明白，多囊卵巢综合症是一个排除性诊断，需要排除其它排卵障碍的疾病才能诊断为PCOS ，根据患者病史及各项检查，考虑患者闭经的原因是由于体重过轻导致的低**性闭经（目前正处在恢复之中），所以不能诊断为PCOS 。 目前治疗： 1.调整月经周期： 因为体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，所以对于不同的临床表现，给予相应的治疗。 当临床表现为稀发排卵及无排卵时：此时孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明体内有一定水平的雌激素，月经紊乱是缺乏孕激素导致的。因为正常人月经中期当雌激素大于200 pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可，此时患者不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素； 当患者发生低**性闭经时，孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时为低雌激素性闭经，因为雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素产生，此时雌激素及孕激素都缺乏了，需要补充雌激素，同时又要补充孕激素。即人工周期：有2个方案：雌孕激素周期续贯治疗，雌孕激素连续序贯治疗；复方制剂：克龄蒙，芬吗通。 通过患者近3年的性激素结果可以看到，随着体重的恢复，从低**性闭经，逐渐LH及FSH恢复，到了排卵稀发，后出现真正的排卵性月经。目前患者随着体重增加，已出现稀发排卵，体重指数18.3kg/m2，亚洲人正常体重指数为18.5～23.9kg/m2之间，所以仍需增重。同时因为目前存在稀发排卵，所以月经后半周期定期补充孕激素即可。 2.雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在补充激素时，同时还要及时补充钙及维生素D,把骨质疏松，骨量低下的风险降到最低。 3.另外对于神经性厌食的患者，必要时需要进行大量的思想工作，父母尽可能不与其对抗，需要极大的耐心，引导患者了解健康的重要性。