主诉

患者，女性，28岁
因外院中期妊娠引产后40余日**流血不止收入院。

现病史

患者2007年1月查B超提示“宫内妊娠”，诊断中期妊娠于2007-1-8行息隐配伍米索药物流产，服米非司酮2天后第3天口服米索3次（6点、9点、次日9点），见少量**流血，未见胎儿排出，B超提示胎心（－）。2007-1-13予利凡诺羊膜腔内注射引产， 2007-1-17因引产失败行钳刮术，钳出胎儿后出血活跃，停止手术。共出血1,000ml+，予输血1,600ml。术后查血β-HCG 10,000mIU/ml左右（具体不详）；超声检查：胎盘残留。2007-1-20行MTX75mg肌注1次，复查血β-HCG 7,000mIU/ml左右。给出院随访。

既往史

LMP2006-9-10、2006-10-10、2006-11-10、2006-12-10均出现少量见红，未治疗，均于7天后血自止，期间无腹痛，有恶心等早孕反应。

辅助检查

出院后2007-2-6查血β-HCG 1,108mIU/ml，2007-2-13 480mIU/ml。出血时多时少，B超提示宫腔占位，胎盘植入可能。于2007-3-8转院，血β-HCG 39mIU/ml；B 超提示“宫腔下段剖宫产切口处混合占位85mm×76mm×56mm，局部血供较丰富。诊断：切口妊娠、中孕引产钳刮术后，胎盘残留。 入院查B超：颈管及宫腔下段见中低回声区：88mm×68mm×65mm，前缘与前壁剖宫产切口分界不清，达浆膜面并突向膀胱腔，彩色血流短条状：PI=0.78；RI＝0.52。颈管及宫腔下段混合结构，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。宫腔积液。血β-HCG 29.72mIU/ml。血Hb 11.6g，肝、肾功能、心电图均正常。宫腔分泌物培养物无细菌生长。

诊治经过

于2007-3-10明胶屑子宫动脉栓塞术，同时局部灌注MTX 200mg及抗生素。术后复查B超；颈管及宫腔下段混合结构84mm×85mm×78mm，血供较丰富，种植于子宫前壁切口处。考虑血供丰富，继续观察。 2007-3-20血β-HCG 1.62mIU/ml。2007-3-22：B超：颈管及宫腔下段见中低回声区有所缩小75mm×76mm×64 mm，彩色血流短条状：PI=1.04； RI=0.64，血供较前好转。 于2007-3-23在超声监护下钳刮术，术中探宫腔深12.5cm，术中钳出部分组织物后出血明显活跃，予促宫缩治疗后出血仍活跃，即刻予宫腔填塞纱条压迫止血再次行子宫动脉栓塞术。术**出血150ml。24h后取纱条，手术顺利，出血少。 1周后B超示颈管及宫腔下段见中低回声区较前缩小71mm×66mm×65mm，彩色血流短条状：PI＝1.0；RI＝0.65。考虑肿块有缩小，局部血供有改善，继续观察。 2007-4-1起**流血增多，略大于经量，经全院专家会诊后，在全麻加连硬外麻醉下行局部病灶切除术加切口修补术，术中见子宫孕2月大小，形状不规则，左前壁下段隆起，表面紫蓝色，子宫前壁下段与膀胱粘连致密，双侧附件无特殊发现。进宫腔后夹取并刮出坏死机化组织共约150ml。刮出物有异味，行宫腔培养。组织送病理。术中出血1,500ml，输血1,000ml。手术宫腔内容物培养：普通变形杆菌。术后给抗生素治疗。术后6天体温正常，局部伤口少量渗液，给局部治疗，术后13天拆线，愈合良好，半月后**流血逐渐停止。术后病理报告为“高度退化绒毛及蜕膜组织”。 3周后复查B超：子宫峡部近切口处低回声区28mm×22mm×14mm，彩色血流不明显。再次宫腔内容物培养：大肠埃希菌。予口服呋喃妥因治疗。 患者术后恢复良好，一般可，体温平，腹部切口，无**流血。予出院门诊随访。

【月经及婚育史】 患者13岁初潮，月经规则（5/30天），量中，无痛经。26岁结婚，1年多以前足月剖宫产一次。产后月经规则，未避孕。