主诉

例1患者男，33岁 例2患者男，28岁

现病史

例1 肢体肌肉疼痛伴肌无力1年，加重2个月。患者入院前1年无明显诱因出现右大腿后外侧肌肉疼痛，伴肌肉肿胀、局部皮温升高；入院前8个月自觉右大腿外侧局部肿块，触之疼痛。 外院查MRI示：双侧骨盆及大腿肌肉弥漫性病变，考虑肌炎可能。入院前2个月无诱因出现左大腿、双上臂肌肉疼痛，伴四肢近端无力，呈进行性加重。 例2 反复皮疹、乏力13个月，间断发热2个月。患者入院前13个月无明显诱因出现出血、皮疹，散在分布于面颊部、双手背，伴全身乏力；7个月前皮疹加重，弥漫分布颜面部、颈部、双手背，四肢无力，行左侧三角肌肌肉活组织检查示：小灶性溶解变性，伴淋巴细胞和组织细胞浸润，间质纤维轻度增生，临床诊断为“皮肌炎”，激素治疗后皮疹略有改善；入院前1个月无明显诱因出现发热，体温高达40℃，全身肌肉疼痛，抗感染治疗效果不佳。

查体

例1 四肢肌肉明显萎缩，双上肢近端肌肉挤压痛。四肢近端肌力Ⅳ级。 住院期间体温反复升高，多于中午出现，最高达39℃，抗感染治疗效果不佳。患者自发病来体质量减轻约9 kg。 例2 四肢肌肉无压痛，肌力Ⅳ级。实验室检查：WBC 13.7×109/L，中性粒细胞占92.5%，血红细胞沉降率49 mm/1 h，CK及CKMB正常，自身免疫抗体全套正常。

辅助检查

例1 WBC 9.0（正常参考值4.0～10.0）×109/L，中性粒细胞占78.4（正常参考值50.0～70.0）%，血红细胞沉降率106（正常参考值0～15）mm/1 h，CK及CK同工酶（CKMB）正常。四肢肌电图示肌源性损害，自身免疫抗体全套中只有抗核抗体不正常，滴度为1：320（正常参考值为1：100），余均正常。 18F-FDG PET/CT（美国GE Discovery LS16型）显像示：枕部、双上肢内侧肌群、左侧冈下肌、右侧竖脊肌、双侧臀肌、右侧髂内肌、双侧大腿后部肌群、右侧小腿外侧肌群多发结节状、片状不均匀放射性异常浓聚灶，SUVmax为2.6～8.4（图1a～1c）； 例2 四肢肌电图：肌源性损害（活动期），上下肢周围神经轻度损害。

初步诊断

例1 诊断为多发性肌炎。左大腿活组织检查：左大腿切开后流出多量脓性分泌物，涂片检查示抗酸杆菌（++++）；病理示：各肌束结构欠清，可见轻一重度圆形或长条形萎缩肌纤维，较多肌纤维溶解坏死，见再生肌纤维，内核纤维增多，间质纤维结缔组织水肿伴少量炎性细胞浸润（图1d）；抗酸染色强阳性（图1e）。最终诊断为多发肌肉结核 例2 为明确诊断，行18F-FDGPET/CT显像，结果示：四肢、肋间肌、双侧腰大肌及骨盆肌肉等弥漫性不均匀代谢增高，sUVmax为3.0～7.1，相应部位CT见肌肉肿胀，密度减低，肌间隙模糊（图2a）。PET/CT显像次日加行腹部增强CT扫描示肌肉强化减低，肌间隙模糊（图2b）。最终诊断：全身肌肉非特异性炎性反应。右侧股四头肌活组织病理检查：间质小血管增生，大量慢性炎性细胞浸润，另见上皮样结节，未见坏死，考虑特异性肉芽肿；特殊染色结果：抗酸染色（+），过碘酸雪夫染色（-），过碘酸乌洛托品银染色（-），综合考虑为结核可能性大。

诊治经过

例1 患者经抗结核治疗后症状好转。 例2 患者抗结核治疗后症状逐渐改善。

【讨论】 近年来，结核病发病率急剧回升，肺外结核病如心肌结核、脾结核、皮肤结核、喉结核等均有报道，但发生于四肢软组织（包括肌肉组织及肌腱等）的结核少见，临床易误诊。软组织结核多见于20～30岁的青壮年，半数以上患者合并肺或其他处结核病变，一般发病较缓慢，病程多在1年左右。存在多发病变或合并身体其他部位活动性结核的患者可能有发热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状；局部的主要症状是疼痛、肿块和功能障碍，常可触到数个散在、大小不等的肿块，当肿块形成脓肿或窦道时，才出现跛行或手指屈伸功能障碍。 苟丽娟等统计了2000年～2010年国内文献报道的20例肌肉结核患者，其中19例为单发性肌肉受累。本病可累及体内任何肌肉，以四肢肌肉较多见，腓肠肌最多，躯干肌肉次之，头颈部肌肉更少。肌肉结核早期常为非特异性炎性反应，主要是充血、水肿，中性粒细胞和淋巴细胞浸润，有时可找到结核杆菌。 肌肉结核的诊断比较困难，若合并肺内活动性结核则有助于诊断。确诊依靠病灶病原学诊断和病理检查，抗结核治疗有效。肌肉结核的18F-FDG PET/CT显像文献报道较少。Yago等认为18F-FDG PET对“冷”脓肿形成的软组织结核具较特异的表现：周边中等放射性浓聚，而中央干酪坏死区低浓聚。不过本组2例患者PET显像无明显“冷”脓肿表现，CT增强扫描也无特异性表现。结核灶因能够摄取18F-FDG而不易于恶性肿瘤相鉴别。 该2例患者年轻、病情反复、病程较长，PET示高代谢部位广泛，但只累及肌肉组织，CT有部分炎性反应的影像表现，因此未首先考虑恶性病变。Kim等用双时相FDGPET显像对肺结核病变进行研究，发现病灶延迟相SUVmax，高于早期相SUVmax，两者差值的百分数在活动性结核中高于非活动性结核，认为该值是预测结核活动性的一个潜在指标。 本研究的2例患者均未行双时相显像，若充分考虑双时相显像活动性结核灶与一般炎性病灶的不同表现，对本病的正确诊断，以及其与非特异性炎症、皮肌炎等的鉴别可能有帮助。皮肌炎有皮疹、Gottron丘疹等皮肤改变，可有皮损。本文第2例患者曾出现皮疹，继而伴肌炎表现，因此临床曾误诊为皮肌炎。皮肌炎、多发性肌炎还常累及多种器官，伴发肿瘤及其他结缔组织病。患者肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、氨基转移酶和醛缩酶有改变，而本组病例CK及CKMB均未见异常，且自身免疫抗体全套未见明显异常，可有助于鉴别。 总之，对反复发热而抗感染效果不佳、肌肉多发病变的年轻患者，如18F-FDG PET/CT表现为全身肌肉多发广泛代谢增高，建议行延迟显像、cT增强扫描及实验室相关检查，考虑肺外结核的可能，以减少误诊。