内镜检查诊断空肠憩室合并下消化道出血1例

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更新时间：2016-12-21 17:22

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病例摘要

【基本信息】男，61岁

【病案介绍】

主诉

患者，男性，61岁
因“1周内解柏油样便10余次”于2015-02-04入院。

现病史

患者入院前1周起无明显诱因解柏油样便，每日2-3次，每次量约200mL,无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气等不适。起初未予重视，后因出现头晕、心悸，于2015-02-03至上海中医药大学附属普陀医院急诊就诊。急诊血常规：白细胞18x109/L，中性粒细胞75.7%，红细胞2.4x10l2/L，血红蛋白78g/L,血小板124x109/L；粪隐血试验（+++）。予止血、补液支持治疗。次日行胃镜检查，示慢性非萎缩性-萎缩性胃炎，拟“下消化道出血”收住入院。

既往史

患者否认反复上腹痛史，有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平、卡托普利，血压控制可，否认服用非甾体消炎药史；0年前因外伤行剖腹探查，考虑小肠破裂，行部分小肠切除术，术中曾输血。

查体

体温37.8℃，心律98次/min，呼吸18次/min,血压110/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）,贫血貌，腹软，无压痛，肠鸣音8-10次/min。

【诊治过程】

诊治经过

入院后患者仍有解暗红色便，血红蛋白最低至55g/L，予补充血容量、止血、补液、抗感染等治疗，共输注红细胞悬液8U，冰冻血浆200mL。结肠镜检查示结肠盲端有较多暗红色液体，考虑小肠出血，为明确出血病因，拟行胶囊内镜检查。考虑患者有小肠手术史，故先行腹部增强CT检查，结果未见明显肠腔狭窄。经与患者及其家属充分沟通，告知胶囊内镜检查的意义和可能存在的风险并取得知情同意后，于2015-02-09行胶囊内镜检查。胶囊运行27-61min时，空肠上段见散在直径约1.0-1.5cm的憩室，部分憩室底部可见活动性渗血和暗红色血凝块（图1），诊断为空肠上端多发憩室合并出血。经内科保守治疗2周，患者粪便转黄，粪隐血试验（-），考虑无活动性出血，血红蛋白升至84g/L，准予出院。经追问病史，发现患者于发病前1个月开始服用“钙片”类保健品，建议停用。出院1个月后门诊随访，血常规检查示红细胞3.52x1012/L，血红蛋白112g/L，6个月后红细胞4.58x1012/L，血红蛋白139g/L。随访期间病情稳定，未再次出现活动性出血。