主诉

27岁男性
因突发头痛伴口角歪斜9天就诊。

查体

神志清楚，言语含糊。双侧瞳孔等圆，直径约3mm。双眼视力粗测正常。双眼复视，眼球水平方向震颤。左侧额纹、鼻唇沟变浅，左侧眼睑闭合不全，口角向右歪斜。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。颈抵抗(-)，病理征(-)。

辅助检查

入院查血常规示：白细胞计数8.62×10^9/L，粒细胞计数7.31×10^9/L，淋巴细胞计数1.05×10^9/L；血生化及凝血功能大致正常。 腰椎穿刺：测脑脊液压力135mmH2O1mmH2O=9.78Pa)，脑脊液性状清亮透明，白细胞计数10×10^6/L，葡萄糖4.6mmol/L，蛋白0.44g/L，氯化物120mmol/L。 头颅CT平扫：如下图。

初步诊断

A：CT示脑干区类圆形低密度影；B、C：MRI示脑干区见直径约2.2cm类圆形低信号影，边缘环形强化。 入院诊断：脑干肿瘤

诊治经过

患者入院诊断为脑干肿瘤，予脱水处理，未进行抗生素治疗。入院第3天，患者神志朦胧状态，无发热，夜间急诊行枕部中线入路脑干占位性病变切除术。 术中予脑穿针穿刺病变，见黄色脓液流出，证实为脓肿，予以切除脓肿包膜；脓液送培养未检出致病菌。术后使用美罗培南抗感染。术后复查MRI示脓肿完整切除（下图）。 患者意识较前明显改善，右侧肢体肌力好转，面瘫症状有所缓解。术后病理提示“脑脓肿”（下图）。

【请教】 根据以上病史，你的初步诊断是？有哪些需要鉴别的诊断？
【讨论】 脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓腔，其中无法确定感染来源者称之为隐源性脑脓肿。中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、牙周感染、细菌性心内膜炎、先天性心脏病等都有可能继发脑脓肿，而病因不明的脑干脓肿更是少之又少，仅占脑脓肿的1%。脑脓肿最常见发生部位是额叶及颞叶。脑干脓肿十分罕见，仅见零星报道。 脑脓肿分急性脑炎、化脓和包膜形成3个阶段，各个阶段的影像学表现各异。本例患者T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强可见环形强化。单纯的影像学表现并不足以将脓肿与肿瘤鉴别开来，且环形强化并非脑脓肿特异性标志，应结合病史仔细评估。 本例患者以头痛、面瘫为主要临床表现入院，无发热，实验室检查并不支持感染征象，且既往无感染病史。因此，本例患者病因不明，属于隐源性脑干脓肿。由于该患者处于包膜形成期，且既往无感染病史，入院时也未见感染迹象，影像学上容易误诊为肿瘤性病变。通过本病例可见，对于没有感染的临床表现或者脑脊液正常的患者，也不能轻易排除脑脓肿。 脑干脓肿的主要治疗手段有：立体定向脓肿穿刺引流术、显微镜下脓肿切除术、单纯性药物治疗。脓肿所处位置是决定治疗方案选择手术还是药物的关键。对于位置表浅的脓肿，根据临床症状，可选择手术治疗；反之，对于位置较深的小脓肿，无论其临床症状如何，应首选药物治疗。该患者病变直径大于2cm，脓肿壁完整，未破裂，主**于脑干背侧面，手术治疗是合理的治疗手段。