主诉

病例1，女，2岁 病例2，男，4岁 病例3，女，8岁
病例1，因发现腹部肿物1 d入院。 病例2，因阵发性腹痛伴呕吐3年余，发现左上腹肿块2 d入院 病例3 因腹胀、纳差伴面色苍白1月余入院。

查体

病例1，全腹膨隆，以左中上腹明显，左侧腹可扪及一巨大包块，肝脾肋下未触及。 病例2，左上腹稍隆起，可触及一质硬包块，肝脾肋下未触及。 病例3，全身皮肤苍白，结膜苍白。腹部膨隆，可触及一质硬包块，肝脾肋下未触及。

辅助检查

病例1，血液检查提示：WBC 9.5x109/L，HGB 97 g/L，PLT 567x109/L，肝功能正常。肿瘤标志物检查提示：AFP、NSE、CYFRA21-1值升高，CA125、CEA均正常。腹部彩超提示：左肾中下部内侧见一约7.4 cm×6.4 cm×8.2 cm大小的实性低回声包块，与左肾及胰尾分界不清，内回声欠均匀，可见密集点状强回声及散在不规则无回声区。腹部CT检查提示：左侧腹膜后可见类圆形软组织密度影，其内密度不均，增强扫描呈不均匀明显强化（图A、图B）。 病例2，血生化检查提示：WBC 13.2x109/L，HGB 120 g/L，PLT 938×109/L，肝功能正常。肿瘤标志物提示：AFP、CYFRA211值升高，CA125、NSE、CEA均在正常范围。 腹部彩超提示：左肾上腺区可见16.1 cmx8.3 cmx10.2 cm实性低回声，其后方紧邻胰尾，边界尚清，其内回声强弱不均，并可见密集点状强回声，内可见丰富血流信号。腹部CT检查提示：左肾前上方可见一巨大团块状软组织影，其内密度不均，并可见斑片状低密度影及点条状高密度影，周围肠管、胰腺及左肾受压移位，增强病灶呈不均强化。 病例3，血生化检查提示：WBC 12.7×109/L，HGB 48 g/L，PLT 355X109/L，肝功能均正常，肿瘤标志物提示：CA125、NSE值升高，CEA、AFP、CYFRA211均正常，腹部彩超提示腹腔内可见不均质回声团，约25 cm x18 cm x20 cm，上界位于剑突下，下界平脐，边界不清，内可见不规则液性暗区。 CT检查可见肝脾间、脾脏弥漫性巨大占位，密度不均匀，边界不清。增强后呈不均匀强化，其内可见动脉血管影，肝脏呈受压改变，实质内未见异常密度及强化影，胰腺显示不清。

初步诊断

病例1，腹腔巨大占位性病变：神经母细胞瘤待查？ 病例2，左上腹占位性病变：神经母细胞瘤？畸胎瘤？ 病例3，腹腔内巨大占位：神经母细胞瘤？

诊治经过

病例1，术中探查见肿块位于左侧腹膜后脾肾之间，直径约8 cm，胰腺体尾部紧贴瘤体，并有较多血管相连，脾静脉血管紧贴瘤体（图C），因粘连紧密无法分离。术中行肿瘤+胰体尾+脾脏切除术。 病理检查结果提示：恶性肿瘤，考虑胰腺来源，倾向胰母细胞瘤。免疫组化结果：Syn（部分+），CgA（-），CEA（-），CK(+)，AFP(灶+),AAT(+),CD99(+),CD56（-）,Vimentin（-）,Ki - 67(40%)（图D），结合病理检查结果诊断为胰母细胞瘤。术后分别予THP +CDDP（吡柔比星、顺铂）、VP-16+ CDDP（依托泊苷、顺铂）方案化疗，并结合DC-CIK方案予生物治疗，术后7个月，复查腹部CT，未见肿瘤转移及复发，AFP正常。 病例2，术中探查见肿瘤位于腹膜后偏左侧，似来源于胰腺体尾部，包膜不完整，大小约20 cmx12 cmx13 cm，形状似葫芦状，质硬实性，活动度差，上界至胃壁后方左侧膈肌下，下方至左侧肾下缘处。 术中行肿瘤+胰体尾切除术。病理检查结果提示：恶性肿瘤，考虑胰母细胞瘤。免疫组化提示：CK(+)，Syn(+)，Ki-67( 30～40%+)，CEA（-），AAT(+)，CD99(+) ，Vimentin（-），CgA（-），结合病理检查诊断为胰母细胞瘤。术后切口愈合良好，未及时行化疗，术后1年复查腹部CT，见肝内低密度影，约9.3 cmx6 cm大小，考虑转移。未再予手术治疗，分别给予THP +CDDP、VP-16+ CDDP方案化疗，并结合DC-CIK方案生物治疗，6个月后复查腹部CT，肝内肿块较前明显缩小，复查AFP正常。 病例3，术中见肿瘤位于左侧腹部，外有包膜，大小约30 cm×25 cm×18 cm，形状不规则，囊实性，可见多处囊内出血，无明显活动度，横跨脊柱两侧，上界侵及膈肌，将脾脏推至左上腹，压迫脾门，右界达胰腺中部，胰尾与瘤体无明显界限。下界达十二指肠水平部，后方紧邻腹主动脉，下腔静脉受挤压增宽。术中行肿瘤+胰体尾切除术。病理检查提示：小细胞恶性肿瘤，考虑胰母细胞瘤。免疫组化提示：CK(+)，Syn（灶+），Ki-67( 40%+)，CEA（-），AAT(+) ，CD99(+)，Vimentin（-），CgA（-），结合病理检查诊断为胰母细胞瘤。患儿切口愈合良好，术后给予VCR+ CDDP+CTX(长春新碱、顺铂、环磷酰胺）、THP+ CDDP+CTX（吡柔比星、顺铂、环磷酰胺）方案化疗，术后14个月患儿因肿瘤复发并脑转移而死亡。

【讨论】 胰母细胞瘤( Pancreatoblastoma，PB)是一种极罕见的胰腺恶性肿瘤，发病率约占儿童胰腺上皮样肿瘤的0. 5%。多见于婴幼儿，又称婴幼儿胰腺癌，1932年由Stout首先报道该病，以后多为个案报告。Horie等认为胰母细胞瘤来源于胰始基细胞，组织学特点与胚胎期胰腺相似，光镜下为胰腺器官样结构，中心为巢样结构或鳞状小体，环以髓样中间带，外围为腺泡样结构，与肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、神经母细胞瘤类似，故提出胰母细胞瘤之名。 小儿PB无特异性临床表现，一般表现包括腹部包块、体重减轻、食欲不振、呕吐、腹痛、贫血等，本组3例均表现为腹部包块，1例表现为食欲不振，1例有腹痛伴呕吐，1例因肿瘤合并囊内出血表现为贫血。也有作者报道患者无任何临床部包块，1例表现为食欲不振，1例有腹痛伴呕吐，1例因肿瘤合并囊内出血表现为贫血。也有作者报道患者无任何临床X母细胞瘤，术后病理检查结果提示为PB。PB可有恶性肿瘤的临床特征，表现为浸润、转移和复发等。 彩超、CT、MRI均有辅助诊断意义。细致的产前检查有助于早发现、早诊断及早治疗。彩超检查可见异质性或低回声团块，有时可见少量液性暗区，肿瘤血管主要来源于肠系膜和下腔静脉，钙化不常见。在CT及MRI上肿瘤呈低密度灶，多房腔，并见增强的腔隔是PB的一大特点。ERCP常见主胰管阻塞，但胆管扩张不多见，因其检查困难，临床极少采用。 同时，在血清和免疫组织检测中有68%的PB患儿出现AFP升高。因此，AFP可作为PB -个重要的肿瘤标志物，有助于诊断和手术及化疗、生物治疗期间的随访。本组3例有2例术前AFP明显升高，术后随访恢复正常。 由于小儿胰母细胞瘤为胰腺恶性肿瘤，若能及时发现并手术彻底切除同时辅以化疗和放疗可延长生存期。有文献报道，PB以胰头部肿瘤为主，2/3的肿瘤发生在胰头，且多发生在胰头腹侧。81。本组3例瘤体均发生于胰腺体尾部，回顾其他相关病例报道，胰母细胞瘤发生于胰腺体尾部并不少见。手术要根据肿瘤部位、大小及与周围组织的关系、有无远处转移而定，常用手术为肿瘤局部切除和胰体尾切除术等。本组3例肿瘤均发生在胰腺体尾部，术中胰腺体尾部连同瘤体一并切除。术后予积极营养支持，防止水、电解质紊乱。 PB的治疗应首选手术治疗，文献报道多为肿瘤局部切除。祝秀丹认为扩大切除术( Whipple)手术难度大，并发症多，应慎重选择。而作为综合治疗的一部分，术前化疗可使肿瘤缩小，提高手术切除率，对于肿瘤已切除的患者，化疗能起到良好的辅助治疗效果。Ohata等报道1例胰头部胰母细胞瘤经化疗后肿瘤缩小，成功完成胰十二指肠根治手术，因而推荐胰头部胰母细胞瘤先化疗后手术。目前公认化疗有效，作者采用上海儿童医学中心胰母细胞瘤化疗方案，主要为THP+CDDP、VP-16+CDDP等。同时，放疗对PB也有效，此外，生物治疗作为一种新兴的肿瘤治疗模式，通过干扰肿瘤细胞的发生、生长、分化、凋亡、侵袭、转移和复发，促进机体免疫细胞重建，使细胞毒性物质集中于肿瘤组织，达到直接恢复和提高人体免疫功能，增强对肿瘤细胞的免疫力而实现肿瘤特异性治疗，主要包括细胞因子治疗、单克隆抗体治疗、过继性免疫细胞治疗、基因治疗、肿瘤疫苗治疗等，是目前肿瘤治疗的第4种方法。本组2例均采用DC-CIK方案生物治疗，属过继性免疫细胞治疗的一种，随访2例患儿预后良好。