主诉

患者男，43岁。体重89kg，
2014年1月8号因车祸入院

初步诊断

“左胫腓骨骨折、右锁骨骨折、左环指不全离断、左第6肋骨骨折、头面部外伤”。

诊治经过

急诊在局麻下行左手环指清创、甲床修复术及头面部外伤清创术，并胸部放固定胸带稳定肋骨骨折。由于左患肢肢体肿胀，决定先行牵引，待患肢消肿后再行骨折切开复位内固定术。入院以来，患者每日咳痰较多，咳嗽时胸部疼痛，考虑为肋骨骨折及车祸致肺部有挫伤所致，未予特殊处理。每日观察患肢情况，后定于2014年1月13日在全麻下行左胫腓骨及右锁骨切开复位内固定术。上午8：00患者入室，测BP132/88mmHg，HR90次/min、RR17次/min、SpO298%，神清，精神可。各项实验室检查基本正常，心电图：ST－T改变，胸片：左侧第六肋骨骨折、肺纹理增多。入室后开放左上肢静脉，常规监测ECG、SpO2和NIBP。30min后开始麻醉诱导，静注阿托品0.25mg、***5mg、**0.2mg、依托咪酯16mg、罗库澳铵50mg及**10mg，面罩给氧去氮4min，经口明视插入ID7.5ｍｍ气管导管，连接麻醉机，术中持续泵注丙泊酚及**，七氟醚吸入，间断静推肌松药及**进行麻醉维持。手术于9：00开始，12：10结束，整个过程基本平稳，出血约500ml，补液2000ml左右，术毕带气管导管送入麻醉恢复室。12：20患者开始有自主呼吸，潮气量约450ml，呼吸较规律，呼之能应，试脱呼吸机，鼻导管经气管导管处给氧，氧流量4L/min，血氧维持在85%～94%之间，12：25静推氟马西尼0.25mg，12：30停止吸氧，经气管导管呼吸空气，患者的血氧开始慢慢下降，低至60%时，为防止意外，立即接上呼吸机机械通气。机械通气10min后，试脱呼吸机，呼吸空气，血氧又开始慢慢下降，降至55%时，将鼻导管放置气管导管处给氧4L/min，嘱患者深吸气，血氧开始慢慢上升，最高升至90%，脱氧后，血氧又开始下降，可低至50%以下。但在此过程中患者一直神志清楚，稍有呛管，在脱离呼吸机的情况下，呼吸规律，约14～17次/min，潮气量＞500ml，同时观察患者胸廓起伏情况。此时测血气分析，PaCO244mmHg，PaO252mmHg，计算氧合指数＜200，考虑基础存在肺挫伤或者由于下肢骨折并发的肺栓塞可能，带气管导管送入ICU。急诊床边深静脉超声检查，并行胸片及心电图检查，急查血常规、凝血常规、D-2聚体等，机械通气，并给予血管扩张药、低分子肝素抗凝及活血等治疗，并常规给予抗感染、化痰处理，密切监测血氧及生命体征的变化。后胸片提示双肺有小片状高密度影，D-2聚体轻度升高，无明确肺栓塞的依据，考虑患者有明确外伤史，可能存在肺挫伤。经抗凝、扩血管、活血等治疗后，患者血氧进行性回升，于第2天顺利拔出气管导管。