【病案介绍】
主诉
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
现病史
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
既往史
既往冠心病病史50年;子宫切除术后27年,术后恢复良好;高血压病史1年余,最高血压200/120mmHg,规律服用“硝苯地平缓释片20mg2/日”,血压控制尚可;“右下肢深静脉血栓形成右下肢浅静脉炎”病史7月余,规律服用“利伐沙班”至今。否认糖尿病病史;“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.0℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：170/110mmHg
周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,下腹部可见一长约10cm手术瘢痕,愈合良好,全腹无压痛,右下肢轻度肿胀,左下肢正常。
辅助检查
血常规正常;尿常规:红细胞,40-50/HP,
白细胞4-5/HP。DD正常;大生化:GLU7.20mmol/L、CHOL5.96mmol
/L、LDLC3.60mmol/L,余基本正常;凝血四项:PT%69.00%,FIB405.60mg/dl,余正常;肿瘤五项：CA12541.40U/ml,CA199770U/ml,余正常;心电图:窦性心律,正常范围心电图;
双下肢血管彩超:双下肢动脉内膜局部增厚伴斑块形成。胸部+上腹部CT:左肺上叶结节灶,考虑陈旧性病变;冠状动脉粥样硬化性心脏病;左侧胸膜肥厚伴钙化;肝V段被膜下钙化灶;考虑右侧肾功受损,右肾积水,所扫右侧输尿管扩张,与前片2014-10-18比较右肾上极结石消失;泌尿系统MRI:右侧肾盂及输尿管中上段积水:结合原片及临床病理考虑:右侧侵袭性尿路上皮癌,右侧盆腔后部及腹膜后异常信号,考虑转移(与前片2014-10-9比较)范围增大,包绕右侧髂静脉。尿查见瘤细胞。
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