主诉

“腰痛18年，加重伴左下肢疼痛2年余”

现病史

患者于1998年开始出现腰骶部疼痛，疼痛视觉模拟评分(VAS)3分。2年前疼痛加重，VAS评分7分，并放射至大腿后侧、小腿外侧及脚背侧。入院查体：步行入室，身高165CM，体重75kg，体质量指数(BMI)27.5。L4～5、L5～S1棘突水平压痛及叩击痛(+)，左侧直腿抬高试验(+)，左侧直腿抬高加强试验(+)，双侧股神经牵拉试验(-)。双下肢感觉、运动、肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧病理征(-)，**周围皮肤感觉正常。

既往史

患者既往高血压史4年，最高160/90mmHg，药物控制可，30年前行阑尾切除术。

辅助检查

MRI检查提示：L4～5椎间盘突出，压迫左侧神经根，L5～S1椎间盘膨出，腰椎骨质增生，骶管囊肿(图1a、b)

初步诊断

腰椎间盘突出症，高血压2级，阑尾切除术后。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，术前动脉血气分析：氧分压91.0mmHg，血氧饱和度97.4%，二氧化碳分压36.7mmHg，血pH7.399。胸部X线片及双下肢静脉超声未见明显异常。患者于2016年8月8日全麻下行后入路腰椎椎板减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术。于L4、L5双侧置入椎弓根螺钉后，弯棒、上棒。L4～5椎板减压后摘除L4～5椎间盘，置入cage与同种异体骨，椎弓根螺钉加压，锁紧钉帽。术中C型臂机透视满意，常规放置引流管，手术结束。手术过程2.5h，手术过程顺利，术中出血400ml，予以自体血回输200ml。患者苏醒后拔出气管插管，生命体征平稳，转入ICU治疗，常规镇痛、抗感染等输液治疗，嘱患者多动脚以预防术后下肢静脉血栓形成。术后48h拔除引流管，复查X线示效果满意(图1c、d)，双侧直腿抬高及加强试验(-)，转回普通病房继续治疗。术后未常规应用抗凝药物以防止术后出血和硬膜外血肿等并发症。术后第5天，患者突发胸痛及左侧卧位严重呼吸困难。查体：患者体温正常，手术伤口干燥，无红肿渗出，双下肢感觉、运动、肌力、肌张力、反射正常，病理征阴性。肺部听诊呼吸音急促，双肺可闻及细湿啰音。左侧大腿腿围48CM，右侧大腿腿围46CM，左侧小腿腿围36CM，右侧小腿腿围35CM。高度怀疑肺栓塞，遵医嘱给予禁下床、停止动脚锻炼、心电监护、吸氧等处理，急查D-Dimer11.38mg/L，氧分压61.2mmHg，血氧饱和度92.2%，二氧化碳分压33.3mmHg，血pH7.455。请呼吸科会诊后遵医嘱行肺血管及双下肢静脉CT造影(CTPA＋CTV)检查，结果显示左右肺动脉分别宽约22CM、24CM，左肺动脉干、左肺上叶各段、左肺下叶基底干及外后基底段，右肺动脉干、右肺上叶、中野各段、右肺下叶背段、基底干、内前外基底段可见充盈缺损影。左侧股静脉下段、静脉、胫后及胫前静脉可见充盈缺损影(图1e～h)。遂诊断为PLIF术后肺栓塞及左侧下肢深静脉血栓形成，请呼吸科会诊后给予皮下注射那曲肝素钙0.7ml，每12h一次治疗。术后第10天，患者自觉胸痛呼吸困难症状好转，查血气与D-Dimer恢复至正常水平，遂停止注射那曲肝素钙，并在继续观察1周后患者症状完全缓解出院。术后第31天复查CTPA＋CTV示肺血管及双下肢静脉未见充盈缺损影(图1i～j)。