主诉

患者女，50岁
因“下肢肿胀疼痛半个月，晕厥、气促4d，胸痛1d”于2015年8月3日入院。

现病史

患者2015年8月11日于外院行“清宫术”后**流血，给予“酚磺乙胺”静脉滴注7天，用药期间右下肢逐渐出现肿胀、疼痛，诊断为“风湿病”给予消炎镇痛治疗后疼痛减轻，但肿胀无改善。3天前突发晕厥，约10秒后意识恢复，自觉气促、胸闷。下肢彩色多普勒超声检查提示：右侧股总、股浅、腘静脉、胫后近端静脉血栓（完全性），诊断“下肢静脉栓塞”。转至上级医院给予抗凝治疗依诺肝素钠0.4ml皮下注射，12h/次，患者凌晨自觉右侧胸痛，行CT肺动脉造影（CTPA）检查提示：双侧动脉主干栓塞，骑跨型肺栓塞，未见明显肺梗死（图1-3），为进一步诊治转入我院。

既往史

甲亢3年，规律服用“甲巯咪唑”治疗，半年前曾经出现消退疼痛、肿胀自行好转未就医。否认脑血管意外、高血压病史，近期无手术史，无服用避孕药、雌孕激素及糖皮质激素史。

诊治经过

插入笔者话：我第一次听说骑跨型肺动脉栓塞还是在读大学时的病理学课堂上，当时就问老师如果碰到骑跨型的栓塞，怎么办。病理学老师有点为难，说这种情况九死一生了，你即使开胸手术也来不及解决问题。现在回想起来，病理学老师有说的不对的地方，首先并不是所有骑跨型栓塞患者都十分危急，也就是说患者可能血流动力学还是稳定的。其次，处理骑跨型栓塞的方法首选溶栓治疗，对于存在溶栓禁忌症或溶栓失败的，才考虑行外科肺动脉血栓切除术，也可经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。这个患者前后住了3家医院（基层医院，当地上级医院，广州呼研所），在基层医院的时候，患者已经有下肢肿痛，并且出现过了晕厥（约10s后意识恢复），自觉气促、胸闷，这时候其实已经发生了肺栓塞，但当时只做了下肢彩超（右侧股总、股浅、腘静脉、胫后近端静脉血栓（完全性）），而没有做胸部CT，估计是条件受限。后来转至当地上级医院，转后也并无立即做CTPA检查，而是到了凌晨，患者自觉右侧胸痛的时候才急查的CTPA，显示骑跨型肺栓塞。这时候其实已经明确诊断的了，为进一步诊治才转来呼研所。回到原文：转入呼研所后，完善了相关检查（如上表），根据动脉血气所见还是有低氧血症的，氧分压不低是因为在吸氧（3L/min）；D二聚体显著升高，这也负荷肺栓塞栓塞症的表现；因为患者有胸痛、晕厥，也要警惕冠心病的可能，所以也查了心肌酶、肌钙蛋白等，但无明显异常；心脏彩超也提示肺动脉高压，但不严重，但没有看到血栓；既往肺栓塞栓塞症诊断已经明确，那么下一步就是求因，所以呼研所也在寻找发生DVT和PTE的诱发因素，但患者并没有制动、创伤、肿瘤、长期口服激素等情况，主诊医师也考虑了易栓症的可能，并进行了相关检查。根据2014年欧洲急性肺栓塞指南，患者血流动力学稳定，风险评估属于中高危组（图5）。转入呼研所后，依据指南，密切观察下再继续给予低分子肝素抗凝（依诺肝素钠0.6ml，q12h），剂量较前增大。但是，很可惜，在加大抗凝剂量后，患者病情并没有缓解，入院第2天气促较前加重，查体见呼吸急促，三凹征，呼吸27次/分，SpO290%（FiO24L/min），血压103/62mmHg。考虑病情加重，为避免病情恶化经家属签字同意后给予rt-PA50mg，2h方案溶栓治疗。溶栓过程顺利，且溶栓后患者气促明显缓解。复测SpO296%(FiO22/L)，血压113/71mmHg，间隔2h复测APTT减至60s后给予序贯低分子肝素（剂量同前）抗凝治疗。本以为一切就这么愉快地结束了。因为诊断是明确的，治疗也是跟着指南走，先进行危险分层（中高危），然后抗凝治疗，但第二天患者病情加重，于是给予补救性再灌注治疗（溶栓），溶栓后气促、低氧血症等显著缓解。不曾想，溶栓后第2天（入院第3天）患者出现左季肋区疼痛明显，深呼吸加重，其他查体无异常，排除了急性冠脉综合征及常见的急腹症，给予止痛治疗效果不佳。溶栓后第4天复查胸部CTPA对比溶栓前CT示：至此，患者左季肋区疼痛考虑为肺梗死所致，原因是溶栓后肺动脉内血栓分解脱落栓塞远端肺动脉，导致肺梗死。真相终于大白。继续予以足量低分子肝素抗凝、吸氧、止痛等对症支持治疗，症状逐渐好转，继续治疗1周后下肢血栓较前减少，9月13日出院，出院给予口服利伐沙班15mg，bid，连续服用3周后改为20mg，qd。但还有一个问题，就是病因。患者发生肺栓塞栓塞症的病为何？结核患者母亲及妹妹均有下肢深静脉血栓病史，考虑易栓症可能，建议进一步行基因检测及家人行易栓症检查，但因经济原因未能进行。如果易栓症诊断明确，患者需要终生抗凝治疗。

【家族史】 值得注意的是，其母亲和2位妹妹均有下肢深静脉血栓栓塞病史。
【讨论】 1、肺血栓栓塞症的临床表现，教科书都在说“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血），但仅见于20%的患者。本例是晕厥为首发症状，后出现胸痛、气促。笔者上个月也诊治了一名肺栓塞患者，该患者也是因为突发晕厥送入院，查心肌酶无明显改变，但心电图有典型的SIQIIITIII（即I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）改变。这也再次提醒我们临床医生，遇见晕厥的病人，绝对不能漏掉肺栓塞，应当将D二聚体、心电图作为晕厥查因的常规项目。2、心电图的变化，如上可见，笔者的这个肺栓塞心电图是有改变的（SIQIIITIII），所以接诊医务人员立即警惕了肺栓塞可能。但呼研所这个骑跨型肺栓塞病例，心电图倒没多大异常。这也跟指南描述一样：大多数肺栓塞病例的心电图都是非特异性异常。有研究表明，典型急性肺栓塞心电图表现为（SIQIIITIII）在临床上占37.11%。或许心电图的更重要意义在于排查急性心肌梗死。3、对于骑跨型肺栓塞的治疗原则与其他类型肺栓塞相同，当血流动力学不稳定时需及时溶栓，而血流动力学稳定时可给予足量抗凝治疗，但必须密切观察，如果病情变化需及时调整治疗方案，正如本例一样，最终需要进行溶栓治疗。4、溶栓治疗后症状缓解，不意味着可以长吁一口气了，仍需密切观察。如本例发生了肺梗死。当患者症状重新出现时，我们需重新认真评估病情。