主诉

患者，男，1岁
以“皮肤巩膜黄染伴尿色加深10d”为主诉入院

现病史

术前诊断为梗阻性黄疸，肝门胆管癌。

辅助检查

肝胆脾CT平扫+增强诊断意见：胆道高位梗阻，左、右肝管及肝总管管壁增厚，胆管癌伴邻近肝门血管侵犯。行肝脏三维重建体积测定，残肝体积为410ml，仅约为标准肝体积的31.5%，故拟行ALPPS手术。

诊治经过

第I期行胆囊切除，左肝管空肠ROUx-en-Y吻合术，肝脏部分离断和门静脉右干结扎；第II期行右半肝切除术。第I期手术术前化验室检查，白蛋白（ALB）：41g/L，总蛋白（TP）：70.5g/L，总胆红素（TBIL）：172.Vmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：577U/L，凝血酶原时间（PT）：13.1S。既往健康，查体除明显皮肤黄染外，无其他阳性体征。I期手术麻醉过程：人室后开放左上肢静脉通路，常规监测ECG、NBP、SpO2、PetCO2、BIS、尿量及体温。保温措施包括术前使用加温气毯及术中所使用液体均通过输血输液加温装置。常规全麻诱导及气管插管，诱导成功后于左桡动脉穿刺置管监测有创血压，右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管行中心静脉测压。手术开始前，在超声引导下行腹横肌平面阻滞（TAP），于双侧腹内斜肌和腹横肌之间各注入0.5%罗哌卡因20ml，以辅助全身麻醉，降低患者应激反应，并提供部分术后镇痛。麻醉维持采用持续吸人七氟烷和持续菜注1%丙泊酚，肌松采用顺式阿曲库铵维持。术中采用控制性低中心静脉压（CLCVP），CVP≤5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），若收缩压低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa），则间断注入去氧肾上腺素20μg，维持血流动力学稳定。术中体温维持于36.5℃以上，BIS维持于40~60。术中监测血气分析发现血清Ca2+水平最低降至0.94mmol/L，给予CaCl21.0g缓慢静滴。术**输注浓缩红细胞400ml，血浆800ml，晶体液2000ml，人工胶体液500ml，术中尿量1750ml，失血约为400ml。手术历时8h，术毕患者清醒，拔管安返病房。术后经抗感染及营养支持治疗，于术后第10天测量残肝体积增加至665ml，占标准肝体积51.15%，已达切除病肝标准。检测肝脏功能，ALB：30.7g/L，TP：60.9g/L，TBIL：130.1μmol/L，ALT：94U/L，PT：13.6s。II期手术仍采用全身麻醉复合TAP阻滞，麻醉用药同I期手术，未进行有创血压及中心静脉压监测。术中见肝脏左叶增大明显，右肝有水肿，术中经过顺利，术中输红细胞4U，血浆800ml，晶体1100ml，胶体500ml，尿量250ml，失血600ml，手术历时2.5h。II期术后患者出现高热，给予抗炎补液及止痛治疗，并积极补液保肝降黄治疗，3d后体温降至正常，生命体征平稳。患者术后23d测量残肝体积已增至985ml。患者于I期术后24d出院，出院后1个月随访，患者一般状况良好。