主诉

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

现病史

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

既往史

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

查体

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

辅助检查

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：　

T 38.9 P 144 ℃ 次/ 分 R 52 次/ 分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 　 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁， 查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、 色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚 1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：轻度方颅，前囟平软 2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发， 无疤痕。 眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙 6 枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无 Koplik’s 斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射 正常，扁桃体无肿大，无声嘶。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张， 肝颈静脉回流征阴性。 胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积 气。 　 肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。 　 触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻 发感。 　 叩诊：呈清音，两肺对称。 　 听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿啰音，以右肺为著。 　 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左锁骨中线外 1cm 处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约 1cm。 　 叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外 1cm，右浊音界位于第四肋间 胸骨右缘外约 0.5cm 处。 　 听诊：心律 144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音。桡动脉：脉率 144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及 Duroziez 双重杂音，无异常动脉搏动。 腹部：