主诉

女，78岁，

现病史

这些症状持续几个星期，自发病来她只进流质饮食。尽管一直保证碳水化合物的摄入，在这期间她的体重仍然降低了10-15磅。（1磅=0.45kg） 她有食管旁疝病史，大约5个月前进行了腹腔镜修复。裂孔处使用了生物补片并进行了Nissen胃底折叠术。她的术前症状是早饱感和胃灼热。这些在术后立即解决。 对这名患者上消化道进行对比研究，提示食管旁疝复发（图1）。

既往史

有严重吞咽困难史伴疼痛和呕吐。

诊治经过

我们把患者置于屈膝仰卧位。通过Veress穿刺针和左上象限光学套管针进行腹部探查。 然后我们在前肠手术的标准形式中放置三个5mm端口，粘连松解术后在上腹部肝脏的左外侧段使用肝叶牵开器。直到胃缩小至腹部，胃到胃脚和纵隔的粘连被解开。如果遇到疝囊则进行切割和切除。 重新接近胃脚之前，我们活动食道确保恰当的腹内食管长度。在最先的胃底折叠术中用一根点亮的探条进行协助。然后我们封闭后方裂孔缺陷。 在当前情况下，我们将先前放置的生物补片留在原地。我们也进行一个前缝合，以避免食道倾斜。 接下来，我们标记了胃底后部并把它置于食管周围。胃底折叠术正确的几何结构对防止症状复发是关键。一个常见的错误是胃底折叠术过于宽松，在食管后能容纳冗余胃的胃部，可能会发生疝气，引起严重的症状。 在这种情况下，我们确实发现冗余的胃部嵌入裂孔。将后胃底后部和前部牵至探条附近，我们用四缝线来建立一个2.5cm的胃底折叠术。然后将在胃底折叠术的左侧和右侧建立一个冠状缝，对准食道和隔膜。然后我们从胃到隔膜进行后部胃固定术缝合。 胃镜检查是常规检查食道或胃损伤的方法。我们也评估食道出血和倾斜，评估包扎的完整性。 患者耐受手术，术后第一天出院。

【病例分析】 食管裂孔是一个受力于匀速运动的动态中心。它代表腹部高压和胸部负压之间的界线。因此，虽然修复的关键原则都已被广泛描述，[1-3]复发仍然常见。 关于食管旁疝广泛的复发率已有报道。然而，最近对食管旁疝对比研究的分析表明，短期随访中更加一致的复发率为15.7%-27%。[4、5]从历史观点上说，大多数复发都发生在第一年，[6]然而，最新的研究表明，复发率和中位随访时间成正比，[7-9]在最近的多机构、随机研究中有57%的发病率。[10] 由于大多数相对小而无症状，这些复发的临床意义大大减少。[7]在这些情况下不需要修复。[11]然而，较大的复发往往是有症状的。如果症状与胃食管返流疾病无关或药物治疗无法控制，应考虑手术治疗。胃食管交界周围的几何改变往往会导致吞咽困难和不同程度的梗阻，因为取代性胃底折叠术的执行往往使复发解剖学变得复杂。 虽然很多复发的危险因素看起来直观，事实证明，他们同样难以量化来缓解。 最近，Lidor和同事[4]试图确定111名III型裂孔疝患者复发的危险因素。没有发现与共存疾病条件或术前临床和影像学检查相关的显著差异。肥胖和肺病导致腹腔压力升高，减少食管长度，不完整的囊减少导致裂孔处的尾牵引。 虽然使用生物补片在短期内显示了良好的效果，其耐久性还有待证明，[10]而裂孔处假体补片的风险都记录在案。[12]
【诊断要点】 食管旁疝症状通常是由断断续续的阻塞（如恶心、呕吐、吞咽困难、早饱腹感）或胃食管反流（如胃灼热，返流）引起。[10] 我们使用一个标准检查来评估患者的复发食管旁疝。上消化道内窥镜检查用于黏膜疾病，包括Cameron溃疡和Barrett食管的评估。在胃食管交界处和隔膜间的距离上来看是有用的。 应该应用高分辨率测压法评估食管蠕动的有效性。当决定执行什么类型的胃底折叠术，食管蠕动的质量是很重要的。对食管无效蠕动的患者，我们选择部分胃底折叠术。 进行钡餐评估疝的形态，再一次评估疝孔的大小。
【讨论】 补片材料被广泛用于食管裂孔闭合的加固以期望减少复发率。在裂孔处使用补片时，食道侵蚀和纤维化（导致进行性吞咽困难）的风险是关注的重点。[13]这是合成补片主要风险，并导致生物补片替代的增加。虽然生物补片似乎是安全的，其有效性和持久性仍不完全清楚。 最近，为了研究生物补片在腹腔镜食管旁疝修补术中的使用，一项纳入108名患者的多中心，前瞻性随机试验被进行。患者被随访6个月。复发率明显降低（补片组9% vs非补片组24%）。复发在放射学上由消化道造影决确定。 试验中没有出现补片相关并发症。此外，患者没有症状严重程度评分的差异，特别是吞咽困难评分（此前已被证明是假体补片放置短期内的一个问题）。 尽管有这些初步结果，修复5年后，补片治疗患者和那些接受一期缝合术的患者，放射检查确定的解剖学复发是相似的。[10] 当闭合是非常困难或处于张力下，我们当前的院内诊疗是选择性使用补片。