主诉

患儿，女，6岁，19 kg
因车祸造成全身多发性外伤

现病史

右侧额骨粉碎性骨折，右侧额叶挫裂伤，右侧额部及枕部头皮血肿，右侧气胸伴纵隔积气，双侧肺挫伤，双侧锁骨骨折。 住院治疗已1月余，前期在全麻下行清创缝合术、颅骨修补术、纤维支气管镜检查术、右胸腔穿刺引流术等。目前患儿可以做轻度的自由活动，自主呼吸时SpO2为93%，视诊右侧胸壁明显塌陷。

辅助检查

术前CT检查和纤维支气管镜检查提示“右支气管不通畅，有支气管断裂可能”。心脏超声提示房间隔缺损4 mm，其余检查基本正常。

初步诊断

多发外伤术后，右支气管断裂。

诊治经过

拟在单肺通气全身麻醉下行剖胸探查及右支气管重建术（或右肺切除术）。麻醉前除常规准备外特别准备一根支气管堵塞管，及4.0、4.5、5.0、5.5、6.0号气管导管各2根。 患儿无术前用药，入室监测生命体征，HR 121次/分，BP 102/60 mm Hg，SpO2 93 %，拟先行纤维支气管镜检查术（观察左支气管的管径以及右支气管的情况）。 麻醉诱导：静注**1 mg、**5 mg、丙泊酚45 mg、**60μg和罗库溴铵10 mg，插入6.0号气管导管，深度18 mm，行间歇正压通气，压力控制模式，压力设为20 cm H2O，RR 26次/分，吸入氧浓度为70%，诱导过程顺利，行左桡动脉及右侧股静脉穿刺置管监测BP及CVP。 麻醉维持：静脉泵注丙泊酚10 mg·kg-1·h-1，间断静推罗库溴铵5 mg和**100μg维持麻醉。BP低时加快输液速度或间断静推去氧肾上腺素10μg，维持MAP 65 mm Hg以上。术中间断行气管内和口腔内吸引，判断有无血液进入左侧肺和气管内。术中通过调整吸入氧浓度、控制通气压力及RR，维持SpO2 90%～100%，PETCO2 40～50 mm Hg。 术中纤维支气管镜检查发现外径4.2 mm的纤维支气管镜能通过左支气管，其深度距中切牙大约为22 cm，右侧支气管靠近隆突处已经闭塞，不适合放置支气管堵塞管。支气管镜检查结束后拔出6.0号导管，插入延长后的4.5号带套囊气管导管（将4.5号导管套入5.5号导管内，用丝线将其固定，剪掉多余的部分）深度23 cm，套囊内打入1 ml气体。 听诊左肺呼吸音清晰，无漏气声音，此时潮气量约为110 ml。术中发现右支气管开口处为陈旧性断裂，已有增生的肉芽组织，手术分离修剪右侧上、中、下肺叶支气管，手术医师将4.0号气管导管分别插入3个肺叶支气管内张肺通气，发现肺膨胀良好，并用盐水和抗生素冲洗断肺，最后行气管的端端吻合，并用生物胶将周围胸膜粘贴包埋吻合口。 此时患儿口腔内有少量血液流出，气管导管内有少许清亮的分泌物。气管吻合完成后，边退气管导管边吸引，然后换6.0号气管导管，深度18 cm，右肺膨胀良好，无漏气。此时SpO2逐渐降低，最低降到75%，紧急行气管内吸引（吸出很少量的血性液体），加快输血输液，调高吸入氧浓度，加PEEP 4 mm Hg，SpO2逐渐恢复至100%。 术中输液：复方乳酸钠400 ml，羟乙基淀粉130/0.4200 ml，红细胞悬液1 U。术毕血气：pH 7.34，PCO2 40.9mm Hg，PO2 125 mm Hg，Hct 45.5%，BE-3.3 mmol/L，乳酸0.9 mmol/L，血糖7.5 mmol/L，电解质检查正常。术毕送胸心外科重症监护病房。

【讨论】 外伤性支气管断裂是一种少见但是严重的胸部损伤，患儿更为少见。只要断端肺功能良好都应尽可能行气管重建术。术前评估在此类患者中尤为重要，术前需仔细询问病史，评估呼吸困难及对运动的耐受情况，仔细查看术前的各项检查尤其影像学检查及纤维支气管镜检查的结果，判断气管断裂的部位以及有无血、气胸的情况，从而有助于麻醉方式的选择。 对于有血气胸的患者麻醉前最好已行胸腔闭式引流术。麻醉的诱导要求平稳，避免**引起的呛咳及屏气等反应，此类患儿需要行单肺通气以隔离健侧肺。对于年龄稍大的患儿可以选用双腔气管导管（国内目前最小为28F）或支气管堵塞管，此例患儿由于右支气管断裂的位置比较高，无法行支气管堵塞，只能选择采用单腔管行单肺通气。在麻醉维持阶段需加强对气道的监测，时刻注意气道压及SpO2的变化。 首先，手术操作可能会造成气管导管的移位，导致健侧肺通气不良；其次，在单肺通气变为双肺通气时，吻合口处的血液可流人健侧肺，此时需及时轻柔地吸引呼吸道的分泌物和血液，维持呼吸道通畅。另外，在本例患儿气管吻合结束后，由单肺通气变为双肺通气时出现一过性的SpO2下降，可能是由于患侧肺复张后短时问内左心的回心血量减少，同时由于患侧肺血流灌注增加，而肺的气体交换能力尚未完全恢复，从而导致通气血流比的失衡，出现BP和SpO2的下降，此时要快速补充血容量，必要时用血管活性药，并调整呼吸参数，加用PEEP，改善肺通气血流比。 综上所述，对于外伤性支气管断裂的患儿行气管重建术其麻醉处理关键在于仔细全面的术前评估、术中维持呼吸道通畅以及对肺复张后通气血流比失衡的处理。