主诉

例1:男，8岁。 例2:男，2岁。
例1: 因患儿母亲有肺结核病史，考虑结核性胸、腹膜炎，于2012年10月28日转诊我院。 例2:咳嗽、发热1个月，加重2d。

现病史

例1:乏力2个月，发热11d，腹胀1周。至当地医院就诊，临床诊断为“胸腹水待查，肠炎”，予“吸氧、头孢他定针、白蛋白针、速尿”等治疗，患儿症状无明显改善，腹部立位片提示不全性小肠梗阻，胸片提示右侧大量胸腔积液。 例2:患儿1个月前无明显诱因出现咳嗽，伴气促，发热，至当地医院就诊，诊断为“胸腔积液，胸膜炎可能”，经治疗好转（具体不详）。2d前咳嗽加重，气促明显，进行性加重并发热，体温最高达38.8℃（口腔），于2013年7月30日就诊。

辅助检查

例1:胸水常规：呈红色混浊，白细胞计数11.7×109/L，红细胞计数1.2x1012/L，李凡他试验（+）。胸水培养阴性。胸水涂片：未找到抗酸杆菌。胸水腺苷脱氨酶24.3U/L，乳酸脱氢酶660U/L。胸水结核菌抗体、血肺吸虫抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）系列均阴性。 追问病史，患儿半年前曾从桥上摔下，因外伤距发病时间较长，故创伤性血胸暂不考虑。按胸腔积液常规检查流程判断病因半个月后（2012年11月15日），患儿腹痛，急测尿淀粉酶1300U/L，血淀粉酶增高，提示饮食诱发胰腺炎，考虑胰腺疾病。复查胸水淀粉酶>1300U/L。 CT检查（图1～3）：双侧胸腔及腹腔积液；胰腺假性囊肿。 图1～3例1。CT示双侧胸腔积液（图1），肝周带状低密度影（图2），胰腺体部见囊状低密度灶（图3，箭） 例2:急诊胸片示两侧胸腔积液，血常规示白细胞13.5×109/L，C反应蛋白（快速）55.00mg/L，中性粒细胞相对值0.487，血气分析示氧分压77.2mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧饱和度94.4%，急诊予“吸氧、沐舒坦针、白蛋白针（8g）”等治疗。 超声定位示平卧位胸腔积液左侧厚68mm，右侧厚19mm；腹腔积液厚8mm。拟诊“多浆膜积液，结核病可能”收治入院。实验室检查：胸水常规：红色混浊，红细胞计数2.1×1012/L，李凡他试验（+），提示血性胸水；腺苷脱氨酶34.2/L，乳酸脱氢酶446U/L。胸水涂片：未找到抗酸杆菌。 鉴于例1的诊疗经验，立即急测胸水淀粉酶>1300U/L，血淀粉酶5100U/L，尿淀粉酶21780U/L。追问病史，患儿3个月前有从楼梯摔下史。拟诊“胰内瘘”行腹部影像检查。B超提示胰腺假性囊肿，胰腺胸膜瘘不能排除。 胸、腹部联合CT增强检查示：胰腺体尾部见囊状低密度灶，边界尚清，最大断面60mm×50mm，病变经食管裂孔与纵隔内囊状低密度灶相连，且向上延伸至颈根部。双侧胸膜腔背侧见新月形低密度影，提示胰体尾部假性囊肿伴胰胸瘘（图4～6）。 图4～6例2。CT示胰腺体尾部囊状低密度灶（图4，箭），大小60mm×50mm。胰腺假性囊肿通过食管裂孔与纵隔假性囊肿相交通（图5，箭），假性囊肿延伸至颈根部（图6，箭），双侧胸腔积液

诊治经过

例1:予禁食、施他宁静脉点滴维持，静脉营养及维持水电解质平衡等治疗。经上述治疗2个月后患者症状减轻，胸水、血及尿液淀粉酶逐步恢复正常。 例2:予禁食、抗炎、施他宁静脉点滴维持，静脉营养及维持水电解质平衡等治疗及B超引导下胰腺假性囊肿引流术。

【讨论】 胰胸瘘为胰腺炎或胰腺外伤所引起的少见腹外并发症。系炎症或外伤引起主胰管或其分支破裂，外渗的胰液引流进入胸部所致。依据外渗胰液在胸部终止位点的不同，胰胸瘘分为胰腺胸膜瘘、胰腺纵隔瘘、胰腺支气管瘘及胰腺心包瘘4种类型。与成人胰胸瘘常见于酒精性慢性胰腺炎不同，儿童胰腺胸膜瘘最常见的原因为外伤。本组2例追问病史均有摔伤史，与文献相符。系解剖上儿童腹部脏器缺少强健腹壁肌肉的保护，外力作用易于传导致深部损伤脏器有关。 外伤可导致胰腺假性囊肿形成及破裂，向前破裂致外泄的胰液直接接触并损伤横膈，进入胸膜腔，形成胸水；若囊肿向后破裂，胰液则渗漏入腹膜后间隙，沿阻力最小的途径向上进入纵隔，纵隔胰腺假性囊肿穿破一侧或两侧纵隔，引起胸水。胰腺胸膜瘘的临床常表现为与大量胸腔积液有关症状，很少出现典型胰腺炎症状而易漏、误诊。延误诊断是本病的常见问题。 本组2例因胸水性状，尤其是其外观造成误导，并因淀粉酶等不是胸水的常规检查而延误诊断。因此，对于儿童血性胸腔积液，应考虑到胰源性可能；特别是合并Cameron三联征（血清、胸腹水淀粉酶升高和蛋白含量增加）时，可拟诊为胰腺胸膜瘘并行影像检查以寻找胰腺病变。 CT检查对于本病的诊断非常有价值，可在确定胸腔积液、纵隔假性囊肿情况的同时，明确是否存在胰腺假性囊肿并显示部分患者的瘘管。本组例2患儿瘘管得到清楚显示后，后行B超引导下胰腺假性囊肿引流术而痊愈。本病的胸腔积液有别于急性胰腺炎患者的胸腔积液，后者多为反应性、自限性积液且量少，仅见于3%～17%急性胰腺炎患者。淀粉酶增高的胸腔积液的鉴别诊断还包括肺腺癌、转移性恶性肿瘤、肺炎、食管穿孔或破裂、淋巴瘤、白血病、肝硬化、肾盂积水和肺结核等。 总之，小儿胰腺胸膜瘘罕见。准确和早期的诊断依赖于识别特征性的临床和影像检查结果。虽然胸片上大量胸积液可能是第一诊断线索，但CT和MRCP通常可以显示瘘管以及胰腺的病变，有助于准确诊断。