主诉

左足正斜位片示:左足踇趾近节趾骨，第1、2、3、4跖骨及内中外侧楔骨，骰骨，舟骨骨质破坏，跗跖关节半脱位，可见跗骨呈溶骨性破坏，有空洞形成，周围骨质硬化，增生，见图1、图2。左足CT示:左足跗骨多发边缘骨质硬化，内可见范围不等低密度区，多发细小骨折及点状死骨，未见明显骨膜反应，见图3。左足软组织肿胀、界限不清，可见条絮状低密度影。梅毒血清检查阴性，类风湿因子、抗“O”、C－反应蛋白检查均正常，结核分枝杆菌筛查阴性；患者血、尿常规，肝肾功、血糖、电解质，胸片，右足X片、腰椎MRI检查均未见异常。左足病变部位组织病检结果:骨纤维组织内慢性炎细胞浸润，局灶钙化。病变组织细菌培养无菌生长。

现病史

患者自诉左下后牙偶有疼痛，不能咀嚼食物，无夜间痛及冷热**痛

查体

6面洞，暂封完整，探诊（-），叩诊（+），扪诊（-），咬诊（+），全口牙周未见异常，根尖X线片检查：6近中根管根尖区可见X线阻射影像（疑似器械折断），6近中根尖区有低密度影像（图1）。 图1　患者6术前根尖X线片示近中根尖低密度影，根管内可见X线阻射影，疑似断针

初步诊断

6慢性根尖周炎（根管内器械折断）。

诊治经过

患者知情同意后开始行折断器械取出及根管再治疗术。6局麻下上橡皮障，去暂封，1%次氯酸钠大量冲洗，根管口定位，用3号GG钻将近中颊根根管口适量扩大，显微镜下可见未完全暴露的根管内折断器械，对近中舌、远中舌及远中颊根行完善的根管预备、冲洗及充填（图2），流体树脂封闭根管口（图3），显微镜下以改良GG钻制作工作平台，P5超声治疗仪，ET40超声工作尖（赛特力，法国）充分暴露折断器械，超声ET25取出折断器械1枚，长约3mm（图4），折断器械较污秽。确定工作长度后行根管预备，1%次氯酸钠、17%乙二胺四乙酸及2%氯己定交替大量冲洗根管，氢氧化钙糊剂暂封，2周后完成连续波热垂直加压充填（图5），玻璃离子暂封，嘱患者尽快完成修复，定期随访。 图2完成其他根管的充填；图3用流体树脂封闭其他根管口；图4取出的折断器械，长约3mm，图5术后即刻根尖X线片，示根管恰填； 术后2周已完成全冠修复。术后1年随访，患者自述无疼痛及不适，6根尖X线片检查示近中根尖区低密度影缩小（图6）；术后2年随访，患者无疼痛及不适主诉，根尖X线片检查示近中根尖区牙周膜略增宽（图7）。 图6术后1年6根尖X线片，示近中根尖低密度影缩小；图7术后2年6根尖X线片，示近中根尖牙周膜略增宽

【讨论】 根管内器械折断是临床常见的根管治疗并发症，发生率为0.25%~10.00%，根管内器械折断的原因复杂，主要与根管解剖的复杂性及预备器械的抗扭转、抗疲劳性密切相关。尽管学者们试图通过研究根管解剖的复杂性及改善器械的成分和设计理念降低根管内器械折断的发生率，但器械折断在临床上仍无法完全避免，给根管治疗带来很大困扰。 发生根管内器械折断后，标准的根管机械化学预备、根管消毒和根管充填将无**常完成，尤其是治疗前根尖区已发生炎性改变的病例，器械折断发生后将使根管内感染难以控制，可直接导致根管治疗成功率下降。 在下述情况下应考虑将根管内折断器械取出：折断器械位于根管中上段或弯曲度的冠方；患牙在牙列中具有重要作用，器械折断发生于根管预备初期；尚无引起其他严重并发症的危险。显微超声技术是目前取出根管内折断器械最安全有效的方法，对牙体的抗折性无影响，随着显微镜、超声等设备的普及医师专科化培训的发展和完善，大量根管内折断器械的病例被成功取出并完成后续治疗，折断器械取出的必要条件是建立直达折断器械断面的直线通路并保证良好的视野，牙髓专科医师对具备上述条件的病例都应尝试将折断器械取出。但应用显微超声技术取折断器械费时、费力，且对操作技巧要求很高，在操作过程中还有可能出现已下问题：器械再次折断；折断器械向根方移动甚至超出根尖孔；根管壁侧穿；台阶形成；根管壁过度切削或发生根折等并发症。 除外对仪器设备的要求，操作技术也非常重要，应由受过严格培训、具有丰富临床经验的专科医师完成折断器械的取出，须做完善的术前检查及难度风险评估，并对患者尽到告知的义务。 本病例折断的器械为15号扩孔钻，发生于根管治疗的早期，根管内感染还未得到有效控制，有碍规范化的根管治疗操作，保留患牙非常重要。在评估了并发症及风险且患者知情同意的前提下，进行了折断器械取出及根管再治疗术。 为防止折断器械取出后落入其他根管中以及在操作过程中污染其他根管，操作前先对其他根管进行完善的根管预备、冲洗和充填，根管口用流体树脂封闭；根尖区的断针应选择ET25超声工作尖，以保证视野清楚，减少对根管壁的破坏；超声工作中采用无水操作和喷水操作交替进行，便于保持良好视野，同时防止断针再次折断；下颌第一磨牙近远中根管壁较薄，在超声工作过程中应尽量减少对其进行切削，防止造成根管壁穿孔及术后根纵裂等并发症；对于弯曲根管或在操作过程中断针无法全部展现在显微镜视野中的病例，应停止操作，进行锥形束CT检查，评估风险后再确定是否继续操作，以最大限度地减少并发症的发生。 本病例通过术后连续2年的随访，患者无不适主诉，临床检查阳性体征逐渐减少，预后良好，说明本病例的诊治得当，应用显微超声技术取折断器械安全、有效，值得临床推广应用。