高热待查，损伤多脏器，压创
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更新时间：2018-05-23 16:18
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【病案介绍】
主诉
患者，男，年龄：50岁。
于2015年2月3日11:31以“间断性发热10余天，少尿3天”为主诉入院，10余天前无明显诱因出现发热，并出现双侧腰部皮肤大片状发红，未凸起皮肤，触痛明显，多以午后出现，无明显畏寒、寒颤，无咳嗽、咳痰、腹泻等，初自行口服药物（不详）效果一般，体温不降，就诊于当地诊所予以输液治疗后体温可逐渐下降，但次日午后后即再发，最高体温达42℃，未重视及正规治疗，3天前无明显诱因出现尿量减少，具体减少程度不详，就诊于封丘县中医院，给予输液治疗后效果，最高体温40℃，临时予以肌注针剂退热，今为求进一步治疗转入本科，拟“发热待查、截瘫、压疮、左肾萎缩”收入本科。
既往史
2007年因车祸导致胸11爆裂性骨折，胸12以下平面感觉丧失，高位截瘫，大小便失禁。2009年左侧胫前烧伤，目前已结疤。
查体
T：37.5℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，平车推入病房，查体各作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜未见破溃，咽后壁轻度充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，双侧胸廓对称无畸形，右下肺呼吸音略低，余肺野呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律速、齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，腹水征阴性。双侧胁肋部及下腹部均呈红色，无明显皮疹，触痛明显，右侧后腰可见一5cm×15cm肿物，触痛，无明显波动感，无捻发感，骶尾部有约10×10cm2Ⅵ°压疮，左右髋部有约4×5cm2Ⅲ°压疮，右臀下有约6×3cm2Ⅵ°压疮，有恶臭。低垂部位轻度水肿，阴囊水肿明显，腹股沟韧带以下平面感觉丧失。
【诊治过程】
初步诊断
1.压疮继发弥漫性蜂窝组织炎
2.感染性全身严重反应综合征
3.脓毒血症
4.损伤多脏器
5.截瘫
诊治经过
1.完善血、尿及压疮分泌物细菌培养，
2.积极控制感染灶，抗生素应用：左氧氟沙星、青霉素、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、甲泼尼龙、乌司他丁、血必净
3.营养支持：复方氨基酸、脂肪乳、胃复安、血浆、机采血小板、冷沉淀
4.保肝：还原谷胱甘肽
5.抗病毒、退热及对症治疗：血必净、**、氨比
6.活血类药物：血塞通
7.血液净化治疗、利尿药物应用
8.换药室清创换药
2月12日压疮较前好转，体温：37.8℃
4.损伤多脏器
5.截瘫
1.完善血、尿及压疮分泌物细菌培养；
2.积极控制感染灶，抗生素应用：左氧氟沙星、青霉素、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、甲泼尼龙、乌司他丁、血必净；
3.营养支持：复方氨基酸、脂肪乳、胃复安、血浆、机采血小板、冷沉淀；
4.保肝：还原谷胱甘肽；
5.抗病毒、退热及对症治疗：血必净、**、氨比；
6.活血类药物：血塞通；
7.血液净化治疗、利尿药物应用；
8.换药室清创换药。
2月12日压疮较前好转，体温：37.8℃。
【其他】
【辅助检查结果】
血常规：
白细胞：13.8×109/l；中性粒细胞比率：93.9%；血红蛋白：105g/l；血小板：329×109/l；C反应蛋白：>200mg/l。
肝肾功能：
脑利钠肽体：1785PG/ml；谷草转氨酶：63u/l；谷氨酰转肽酶：125u/l；转化血红蛋白百分比：6.73%；白蛋白：18g/l；尿素：9.75mmol/l；肌酐：196umol/l；葡萄糖：7.11mmol/l；血沉：55mm/h；补体C3：0.71 g/L；压疮分泌物、尿培养：无细菌。
血凝：
凝血酶原时间：14.7s；凝血酶原活动：63%
胸部CT：
（1）双肺炎性病变；双侧胸膜增厚；双侧胸腔积液.
（2）心包积液。
（3）胸椎呈术后改变
血常规：
白细胞：15.9×109/l；中性粒细胞比率：97.5%；血红蛋白：95g/l；C反应蛋白：>200mg/。
肝肾功能：
谷丙转氨酶：48U/L；谷草转氨酶：68u/l；白蛋白：18g/l；尿素：22.66mmol/l；肌酐：136umol/l；尿培养：无细菌
大便常规：真菌孢子，潜血化学法(+)
谷丙转氨酶83u/l，谷草转氨酶：198u/l，谷氨酰转肽酶：218u/l,尿素：26.65mmol/l，肌酐：115umol/l，钠：121mmol/l，氯：92.1mmol/l，钙：1.73mmol/l
病例来源：爱爱医
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