主诉

患者，女，69岁。因“右侧全膝关节置换（TKA）术后疼痛6个月”入院。

辅助检查

WBC为7.08×109/L，粒细胞百分比为40.7%，粒细胞计数为2.88×109/L；血清学指标：ESR为18.0mm/L，CRP＜7.2mg/L；类风湿因子、抗“O”、凝血4项、生化检查均未见明显异常。CT显示右膝关节假**置良好，因ECT提示右膝关节异常放射性核素浓聚，全身余骨内放射性核素呈正常对称分布，初步考虑为右膝关节TKA术后感染。

诊治经过

入院2d后行右膝关节清创术（酌情行翻修术），术中适当内外翻右膝关节，见外侧张口较内侧稍大，关节液呈淡黄色，关节周缘滑膜组织术中冰冻提示滑膜囊肿伴慢性滑膜炎，骨刀撬拨假体-骨界面见胫骨内侧端有松动迹象，于是更正为TKA术后假体松动。遂脱位、取下全套假体，修整骨端残面，行髓内定位，适当截骨，调试假体，股骨内侧金属垫块修补骨缺损，安装后稳定垫片（由先前10mm更换为15mm）及带延长杆股骨髁、胫骨假体，酌情关节腔周缘软组织内注射预先调制好的“鸡尾酒”止痛剂。术后第5天起，患者右膝关节疼痛逐渐减轻，活动度逐渐加大。出院时患者右膝行走负重时无明显疼痛，屈伸活动范围0°~120°。

【讨论】 TKA术后假体无菌性松动分为机械因素（即微动、高液压、应力遮挡等）和生物因素（即磨损颗粒诱导的骨溶解和假体微动）。微动发生在假体-骨界面或骨水泥-骨界面之间封闭的空间被破坏、磨损颗粒进入的情况下，主要是因为术中假体初始固定欠佳，切割、扩髓进行骨面准备时干扰或破坏局部血循环，骨水泥产热造成假体周围骨坏死等。假体无菌性松动的早期，微动增加进入骨-假体界面或骨-骨水泥界面的聚乙烯微粒的数量，而磨损颗粒在巨噬细胞介导下，激活破骨细胞，加之骨质疏松症患者的雌激素水平降低可能导致TNF-α等前炎症因子增加，均可促进破骨细胞的分化、激活、增殖，引发假体旁骨溶解。 假体无菌性松动早期尚无假体周围骨骼结构异常或假体周围较细小的透亮带被遮挡，加之CT伪影，X线及CT检查较难确诊。ECT提示假体两端或远端骨组织局限性放射性增高，定位CT放射性摄取增高部位见骨高密度增生影，假体与邻近骨间有间隙缝。对假体无菌性松动多行翻修术治疗。 TKA术后感染的诊断： ①关节液微生物培养、化学检查。关节液内白细胞≥1.7×109/L或中性粒细胞百分比≥0.65考虑有感染存在；关节液内白细胞≥50×109/L、中性粒细胞百分比≥0.65可诊断为深部感染。若白细胞＞1.7×109/L，中性粒细胞百分比＞0.65可诊断为慢性感染。 ②关节活动度减小，关节疼痛长时间不缓解，可能有感染。 ③ESR、CRP与中性粒细胞百分比主要作为术后1周感染的监测指标，早期诊断特异性不高。 ④假体周围呈现过早的骨质吸收与局部感染表现，结合ECT显示负重区骨-假体弥漫性放射性过度摄取，并可见周围软组织内摄取放射性，定位CT示假体周围骨质内密度不均匀，可见低密度影，甚至可见骨皮质不连续、骨坏死征象。 ⑤若在患膝5个不同部位取组织活检发现至少10个中性粒细胞，则也可视为感染。 ⑥术中关节腔积脓、冰冻病理及术后病理结果均提示每个高倍镜视野中性粒细胞数超过5个可确诊感染。 ⑦声波降解法利用多重聚合酶链反应，可提高隐性感染确诊率。