主诉

患者，女，64岁[主诉]左膝关节反复疼痛12年余，渐进性加重伴活动受限3个月。

现病史

负重位X线片示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形（图1）。该患者血压轻度升高，波动于130~145mmHg/80~90mmHg，未予服药治疗。

查体

入院体格检查：左膝关节外翻畸形，无明显肿胀，左膝关节屈伸活动度0°~95°，双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。
术前血栓相关实验室检查：RBC4.39X1012/L；HGB140g/L；APTT24.2s；TT17.5s；PT9.8s；D-二聚体319μg/L。血栓弹性测量：凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板聚集功能、凝血综合指数未见异常。下肢血管彩超：股动脉少量粥样硬化斑块（混合斑）。心脏彩超：左室舒张早期弛张功能降低，射血分数65%，未见湍流和附壁血栓。心电图：正常心电图表现，未见房颤等病理表现。

诊治经过

2010年7月9日于硬腰联合麻醉下行左侧TKA，手术使用止血带，充气压力为270mmHg，充气时间为118min。由于没有屈曲挛缩畸形，术后未对后方关节囊进行任何松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好，末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。术后40min出现左下肢远端足趾皮肤苍白，左膝关节以下皮温低，迅速放松弹力绷带。扪及足背动脉搏动微弱，逐渐减弱直至不能扪及，患肢远端足趾甲床充盈反应差，打开关节内负压引流管（负压为600mmHg）并反复屈伸左膝关节，2h内共引流出血性液体40ml。术后100min床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清，未见明显血流信号，左侧股动脉下段可见血流信号。凝血功能提示APTT23.5s；TT17.3s；PT10.9s；D-二聚体1639μg/L。术后6h行左下肢动脉造影术示左侧股动脉下段中段呈截断征（图2）。在导丝配合下将导管通过血管闭塞段插管至股动脉远段，造影显示股动脉下段及腘动脉近段通畅（图3）。采用20万单位尿激酶在30min内注入溶栓，效果不佳。介入溶栓失败后安排急诊取栓手术。术后9h行左下肢动脉血栓取出术。术中利用取动脉血栓导管于股动脉内成功取出约125px长的新鲜血栓以及数块斑块样血块。于左侧股动脉内推注20万单位尿激酶。取栓术后左下肢远端足趾皮肤仍苍白，左膝关节以下皮温低，足背动脉无明显搏动，患肢远端足趾甲床苍白，无充血反应。术后28h再次行左下肢动脉造影术+留置导管溶栓术，术中造影显示左侧股动脉中下段交界处呈截断佂，同前次造影结果，无明显变化（图4）。保留导管，予以微量泵20万单位尿激酶导管溶栓治疗。2010年7月11日查体见左小腿明显肿胀，小腿内外侧皮肤较多张力性水泡形成，左下肢远端第4、5趾出现淤紫，左小腿及左足第1~3趾皮肤苍白，膝关节以下皮温低（图5）。患肢缺血坏死加重，于2010年7月13日在硬腰联合麻醉下行左膝关节离断术。术中对患者胫骨平台水平的腘动脉进行仔细探查，发现此阶段腘动脉外壁光滑，连续性完整，没有发现动脉外壁有明显损伤痕迹。在探查血管内壁时没有看到此阶段血管形成管壁血栓（图6）。术后连续检查凝血功能提示D-二聚体呈持续降低状态，提示活动性血栓形成在持续降低（D-二聚体：2010年7月9日，1639μg/L；2010年7月11日，750μg/L；2010年7月12日，472μg/L）。

【既往病史】 无长期卧床病史、糖尿病史、吸烟史，无全身应用激素类药物史，无下肢肿胀及静脉曲张病史。