主诉

男性，年龄65岁，体重60kg
因咳嗽、气喘伴阵发性呼吸困难，活动后加重入院。

辅助检查

纤维支气管镜检查示：主气管内菜花样新生物，触之易出血，气道严重狭窄，未能通过最狭窄处。胸部CT强化+气管三维重建示：肿瘤位于气管中上段，瘤体长约1.5cm，下缘距隆突约5.5cm，上缘距声门约3cm，管腔最狭窄处间隙约0.3cm。血气分析：PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），其余各项常规化验指标未见异常。ASA分级Ⅱ级，美国心脏病学会A级。

初步诊断

入院诊断：气管上段恶性肿瘤。拟在全身麻醉下行正中开胸气管肿瘤切除+气管重建术。

诊治经过

术前麻醉方案的制定：（1）因肿瘤阻塞严重，距声门较近且质脆易出血，不能采用常规气管内插管。拟采用44Supreme双管喉罩全身麻醉下正中开胸暴露气管，为气管切开创造条件；（2）在肿瘤下端切开气管，术者于手术台上插入无菌带囊ID6.5mm气管导管控制呼吸，切除肿瘤及肿瘤段气管；（3）经口腔插入ID7.0mm气管导管并过气管断端，控制呼吸，完成气管吻合重建；（4）备带细长硬质导管的高频通气机，以防通气困难紧急处理；（5）干备体外循环。入室后，开放外周静脉通路，常规监测BP、SpO2、ECG、PETCO2，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。面罩吸氧3L/min，深呼吸1min后，静脉注射**2mg、**0.2mg、依托咪酯12mg、氯化***70mg行麻醉诱导，正压通气2min后置入4#Supreme双管喉罩，确定位置准确、通气通畅无漏气后行机械通气，VT8ml/kg、RR12次/min、PerCO235～40mmHg和SpO2100%。采用背部垫高头后仰位，正中开胸分离暴露气管。经喉罩置入直径4mm纤维支气管镜辅助定位肿瘤，到达肿瘤位置时因肿瘤出血视线模糊，退出纤维支气管镜后，气道压升高达30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸痰见血性分泌物，吸痰后气道压未见下降，SpO2降至90%。立即气管切开吸血及分泌物，成功置入ID6.5mm气管导管接麻醉机机械通气，气道压降至15cmH2O。手术切除肿瘤和2cm气管后，经口明视下插入ID7.0mm气管导管过断端行机械通气，头屈位气管断端吻合。吻合后明视下退导管前端至吻合口上声门位置，充足套囊明视下将气管导管尖端送进声门，使套囊卡在声门处，用手适度施压稳妥固定。吻合口放少许水行正压检验是否漏气。无漏气后放掉套囊气体，气管导管深入气管内，套囊适度充气后机械通气。手术结束前将下颏用丝线牵拉固定于胸前壁，保持头屈位以防吻合口撕裂。手术历时120min。苏醒后，Steward评分6分，拔除气管导管、吸氧，麻醉恢复室观察30min，生命体征平稳，送回病房，术后恢复良好，3周痊愈出院。