主诉

男性，25岁，体质量约65kg
因外伤后双下肢离断伴流血15min入院。

既往史

无外伤手术史，无高血压、冠心病等病史。

查体

术前检查：神志清，精神差，贫血貌，血压103/60mmHg，心律95次/分，呼吸频率16次/分，体温36.5℃，听诊双肺呼吸音清，心律规整，未闻及病理性杂音。

辅助检查

血常规示：血红蛋白62g/L，红细胞2.14×1012/L，红细胞圧积18.10%，血小板74×109/L，凝血常规示：PT15s，APTT47.80s，Fbg1.330g/L，TT23.30s，血生化示：钠离子146.6mmol/L，氯离子109.8mmol/L，二氧化碳18.9mmol/L，钙离子1.76mmol/L，血糖14.40mmol/L，总蛋白20.0g/L，白蛋白9.5g/L，球蛋白10.5g/L；患者左下肢膝关节以下缺如，右下肢股骨中段以下缺如，断端加压包扎，渗血。

初步诊断

拟在全身麻醉下急行双下肢断肢再植术。

诊治经过

患者带两路外周静脉通路从ICU入手术室，入室后监测心电图、血氧饱和度、呼吸，患者入室血压102/60mmHg，心律105次/分，血氧饱和度不吸氧时为95%。静脉给予**2mg，**20μg，依托咪酯10mg，顺苯阿曲库铵10mg，5min后插入气管导管，接麻醉机行机械通气。诱导后血压为90/55mmHg，心律108次/分，给予静脉推注去氧肾上腺素0.2mg，然后持续泵入，速度为0.14~0.56μg/（kg?min），维持血压在100/60mmHg左右。气管插管后吸入1.5%的七氟醚，氧流量为1.5L/min，静脉泵注丙泊酚100~150mg/h，**0.25~0.5mg/h静脉麻醉维持。气管插管后两组外科大夫给双下肢上电动止血带，开始清创，麻醉师行颈内静脉穿刺置管，然后行右桡动脉穿刺置管测压，穿刺置管顺利。在放止血带之前，输入悬浮红细胞6U，血浆600mL，血小板2个治疗量，胶体液1500mL，林格液1000mL，生理盐水500mL，葡萄糖酸钙2.0g，血压平稳，术**追加**20μg，顺苯阿曲库铵5mg。术中首先放开左腿止血带，放开左腿止血带后，血压下降至89/50mmHg，加快输液输血，加大去氧肾上腺素的泵注量，血压可维持在100/60mmHg左右，放开右腿止血带前给予去氧肾上腺素0.5mg，血压升至118/70mmHg，放开右腿止血带后，创面大量渗血出血，血压剧降，降至45/30mmHg，减小**用量，关闭七氟醚挥发罐，静脉滴注**20mg，升压药改用去甲肾上腺素泵注量为1.3μg/（kg?min），多巴胺26μg/（kg?min），中间间断推注去甲肾上腺素0.15~0.2mg血压维持在70~80/30~40mmHg，放开止血带后大量输血输液，从放开左腿止血带到手术完成大约1.5h，输入悬浮红细胞10U，血浆1000mL，冷沉淀9.5U，胶体液2000mL，晶体液2500mL，在缝皮时血压升至106/60mmHg，此时查血气分析示：pH7.17，血红蛋白测不出，红细胞圧积为＜15%，HCO3-为11.7mmol/L，BE-15.7mmol/L，给予小苏打250mL，再申请悬浮红细胞6U，血浆600mL。术毕停用**，患者带气管导管，被送回ICU。术中输血输液总量为：悬浮红细胞16U，血浆1600mL，血小板2个治疗量，冷沉淀9.5U，晶体液4000mL，胶体液3500mL；手术时间5h；患者出室血压为108/65mmHg，心律108次/分，恢复自主呼吸，潮气量为600mL，呼吸次数16次/分，术中总尿量为1500mL，仍持续泵注去甲肾上腺素，泵注量为1.3μg/（kg?min），多巴胺26μg/（kg?min）。入ICU后继续输血输液，查凝血常规，报危机值：纤维蛋白原0.6g/L，PT25.20s，APTT85.60s，PT31.60s，血常规示：血红蛋白为68g/L，入ICU后又给予悬浮红细胞12U，血浆1100mL，冷沉淀19.25U，患者术后第1天因创面大量渗血又行右股部创口拆线减压并右小腿骨筋膜室切开减压，建议患者行右下肢股部截肢以挽救生命，家属拒绝手术，患者病情危重，继续输血输液，泵注多巴胺及去甲肾上腺素，患者一般情况仍差，给予气管插管，输入悬浮红细胞11U，血浆1000mL，冷沉淀11.5U，血小板2个治疗量，后患者家属同意截肢术，再入手术室行右下肢截肢，术后患者返ICU，术后又输入悬浮红细胞6u，血浆600mL，白蛋白20g，二次手术后第2日，患者一般情况稳定，拔除气管导管。患者神志清，精神可，血压102/60mmHg，心律89次/分，呼吸16次/分，左足背动脉搏动良好，入院后第3日患者一般情况平稳，凝血功能大致正常，血红蛋白101g/L，血小板27×109/L，患者病情好转后转回普通病房。

【月经及婚育史】
【家族史】
【药物过敏史】