主诉

女，48岁，体质量47kg，ASA分级Ⅱ级

现病史

于2012年6月7日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，术后盆腔引流较多，并在术后第1天出现低氧血症，在经输血补液治疗病情无缓解情况下于术后48h决定再次行腹腔镜下子宫次全切除术。

诊治经过

术前实验室检查：WBC15.16×109/L，中性粒细胞13.87×109/L，结合胆红素28.30μmol/L，总胆红素44.70μmol/L，D-2聚体3465μg/L，B型钠尿肽1O2ng/L，Hb101g/L。动脉血气：pH7.44，PaCO235mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO254.4mmHg，BE0.5。床旁胸片：双肺渗出性病变。入手术室，患者意识清，面色苍白，端坐**，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿哕音。BP120/85mmHg，HR70次/min，不吸氧时SpO280%～85%，面罩吸氧SpO2可增至91%左右。麻醉诱导：静脉注射格拉司琼3mg，长托宁0.5mg，**2mg，丙泊酚90mg，顺式阿曲库胺20mg，**0.1mg，插入气管导管后行机械控制通气（Datex-ohmed，Aspire7100）。预设潮气量350ml，呼吸频率13次/min，吸呼比为1：1.5，并调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳（ETCO2）40~45mmHg，气道压达28~33cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。诱导后行桡动脉穿刺置管，连接血流动力学监护仪连续监测心脏指数（CI）和每搏变异指数（SVV）。经右侧锁骨下静脉置管连续监测中心静脉压（CVP），麻醉诱导后BP90~110/50~60mmHg，HR60~70次/min，SpO290%~94%，CVP25mmHg，CI2.8L/（min·m2），SVV4%~7%，静脉泵入丙泊酚3~7ms/（kg·h），右美托咪啶0.4～0.8μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟烷维持麻醉。人工气腹后，BP增至120~140/70~80mmHg，CI增至3.2～3.3L/（min·m2），SVV无明显变化，SpO290%～92%，CVP30mmHg，气道峰压增至35～38cmH2O。给予限制输液速度，**5mg，**20mg，甲泼尼龙80mg，多巴酚丁胺0.5～1μg/（kg·min），轻度呼气末正压（PEEP5cmH2O）通气等治疗。约60min后，尿量达2000ml，CVP降至20mmHg，气道峰压降至30cmH2O。手术历时3h，出血约400ml，尿量3200ml，输液1500ml，液体负平衡2000ml。手术结束测血压，心律，CI，SVV无明显变化，CVP降至15mmHg，SpO294%～95%。麻醉苏醒后拔管。在脱氧的情况下SpO2快速下降至70%～75%并出现呼吸困难和轻度躁动，给予面罩辅助通气后，SpO2上升至90%，观察30min后，SpO2维持稳定在90%左右，患者意识清醒，带氧气袋吸氧送回病房。回病房后继续吸氧，利尿和多巴酚丁胺治疗。术后6h随访患者，意识清，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音粗，无明显干湿哕音，CVP17cmH2O（病房为手法测量），SpO2在吸入氧浓度（FiO2）=0.3时维持在90%左右，BP100/70mmHg，HR65次/min。实验室检查：结合胆红素18μmol/L，总胆红素28.9μmol/L，WBC11.89×109/L，中性粒细胞10.98×109/L，BNP810.5ng/L，血气：pH7.4，PaO254.5mmHg，PaCO235.4mmHg，BE0.2，Hb111g/L。术后36h随访病人，患者意识清呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清哳，测CVP12cmH2O，SpO292%（FiO2=0.3）。实验室检查：结合胆红素8.9μmol/L，总胆红素16.10μmol/L，WBC7.86×109/L，BNP255.8ng/L。术后72h随访病人，测CVP11cmH2O，SpO299%（FiO2=0.3），脱氧不到90%。术后96h随访患者，SpO2在脱氧下达91%~93%，实验室检查：结合胆红素8.2μmol/L，总胆红素14.8μmol/L，BNP364.7ng/L。