主诉

男，78岁，62kg
腹痛1d急诊入院。

既往史

无冠心病史。

查体

BP105/65mmHg，HR96次/分；心脏各瓣膜未及病理性杂音，全腹压痛、反跳痛（+）。

辅助检查

WBC1.8×109/L，RBC4.46×1012/L，Hct40%，Pit32x109/L；凝血酶原时间（PT）14S，部分凝血活酶时间（APTT）40s；谷丙转氨酶（ALT）1000U/L，谷草转氨酶（AST）2731U/L；血清肌钙蛋白I（cTnI）为阴性，肌钙蛋白T（cTnT）0.89ng/ml（参考值0～0.1ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）300U/L（参考值0～25U/L）；ECG（6h前外院查）示窦性心律，T波倒置，HR86次/分；腹部立位平片示左膈下游离气体可能。

初步诊断

消化道穿孔，拟在全身麻醉下行剖腹探查术。

诊治经过

入室HR100次/分，SpO295%，左桡动脉穿刺，IBP134/74mmHg，pH7.415、PaO271mmHg（吸空气）、Sa0295%、PaCO222.8mmHg、K+5.2mmol/L、Na+142mmol/L、iCa2+0.84mmol/L、BE-10mmol/L。麻醉诱导给予**2mg、依托咪酯15mg、**0.2mg和顺式阿曲库铵8mg，并适当加快输注6%羟乙基淀粉，气管插管顺利。设VT500ml，RR12次/分，行IPPV通气，气道峰压（PIP）18cmH2O。以丙泊酚和**维持麻醉，术中IBP80～130/40～701mmHg，HR70～100次/分，PaO2450～500mmHg，PIP17～19cmH20。手术探查未发现明确的消化道穿孔，仅在肠壁上发现疑似有穿孔的脓苔附着点，行单纯修补。手术历时110min.输6%羟乙基淀粉1000ml，复方乳酸钠500ml。手术结束时PIP突然升至27cmH2O，SpO2降至94%，IBP降至95/46mmHg，HR为75次/分。急查血气：pH7.15、PaO298mmHg（纯氧）、SaO294%、PaC0267.4mmHg、K+5.1mmol/L、Na+144mmol/L、iCa2+0.97mmol/L、BE-8mmol/L，考虑为急性肺水肿，给予去乙酰毛花苷注射液0.2mg，**20mg，并加用PEEP5cmH2O，治疗效果不明显，监护Ⅱ导联心电图出现明显T波倒置，怀疑心肌梗死。心内科会诊，查十二导联心电图示，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2一V6导联ST段明显弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死。随后给予小剂量肝素和低剂量艾司络尔等治疗。术毕带管送ICU，术后6h病情恶化，术后8h死亡。