主诉

男性62岁
因“右下肢肿胀1天”于2011年4月30日入院。

现病史

2011年4月12日于本院行“右股静脉置管术”。

既往史

患者曾于2010年10月在外院行“左上肢动静脉瘘成形术”

个人史

有高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全及尿毒症，现规律血液透析。

查体

右下肢重度可凹陷性水肿，皮肤张力及皮温略高，右腹股沟区见股静脉置管。

辅助检查

彩超示：右侧髂外、股、腘静脉完全型血栓形成。

诊治经过

因患者个人经济原因，未行下腔静脉滤器置入。入院后给予利伐沙班5mg/d口服抗凝，透析时应用阿加曲班首次剂量4mg静脉推注，后改用维持量4ml/h静脉滴注。2周后复查彩超示：右髂、腘静脉血流通畅，右侧股静脉部分型血栓形成。遂在监护下拔除右股静脉置管，拔管过程中及之后的住院期间未出现肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）症状。患者于2011年5月18日出院，出院后继续给予利伐沙班5mg/d口服抗凝6个月并规律血液透析。随访24个月，复查彩超示：右下肢髂静脉、腘静脉通畅，股静脉内可见少量附壁血栓，可探及偏心血流信号，深静脉血栓机化再通。随访期间，该患者无深静脉血栓形成（DVT）复发及PE症状。

诊断结果

右侧髂外、股、腘静脉完全型血栓形成。

【药物过敏史】 有肝素和低分子肝素过敏史，应用后数分钟内出现呼吸困难、血压下降等不适症状。
【讨论】 继发性DVT的发病率不如原发性DVT高。恶性肿瘤相关、凝血功能异常、手术和创伤后发病较为常见。本例患者DVT发病为右股静脉内置管相关：置管处的血管壁损伤，此外导管可以成为血栓形成的凝结核。因此对于深静脉置管的患者，应警惕其继发DVT风险。肝素过敏的患者发生率为5%，其发生的机制尚未完全清楚，有人推测肝素可作为半抗原与真皮或皮下的结构蛋白相结合。对普通肝素和低分子肝素均过敏的病例临床罕见。本例患者过敏病史明确，因此选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。阿加曲班可以阻断凝血酶的促凝血作用，但其半衰期很短且不阻断凝血活化过程，因此对于已确诊的DVT患者，不推荐选择阿加曲班作为基础抗凝治疗。以利伐沙班为代表的直接Xa因子抑制剂已经在临床被广泛应用，这类新型抗凝药物具有口服给药、生物利用度高、出血风险低以及与食物及其他药物相互作用小等特点，显示了在DVT防止方面的优势。本例患者同时合并肾功能不全，虽然药品说明书中不建议在此类患者中应用利伐沙班，但其主要通过细胞色素P450（cytochromeP450，CYP450）同工酶3A4进行肝脏代谢，仅约30%在尿中以原型排出。研究显示，利伐沙班在轻度肾功能不全［肌酐清除率（creatinineclearance，Crcl）为50~79ml/min］、中度肾功能不全（Crcl为30~49ml/min）、严重肾功能不全（Crcl＜30ml/min）患者中FXa活性抑制作用分别增大了50%、86%和100%（P＜0.01），凝血酶原时间延长作用分别增大了33%、116%和144%（P＜0.001）。虽然文献并无推荐剂量，我们推测半量或更小剂量可能具有治疗作用并且出血风险较小，因此我们采用利伐沙班5mg/d的调整剂量并规律透析。如果患者对此剂量无明显效果，可增加利伐沙班剂量至EINSTEIN研究推荐的半量--口服10mg1次/d或7.5mg2次/d。另外的备选方案为：持续静脉应用阿加曲班，因为阿加曲班具有良好的剂量耐受性，在相当宽的剂量范围或者抗栓水平内无出血等不良反应，无明显的副作用。阿加曲班停药后活化部分凝血活酶时间在2~4小时内恢复到正常，清除半衰期为39~51分钟，而且不受肾功能影响。DVT患者需要长期抗凝，而持续静脉给药方式仅可住院期间使用，因此限制了其应用。第9版美国胸科医师协会抗栓临床实践指南推荐：对于伴有低血压的PE患者，建议溶栓治疗（2C级），对于DVT或PE的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗。本例患者无明显PE的临床表现，而且为了降低出血风险，未应用尿激酶等溶栓治疗。此外，单纯抬高下肢以及卧床制动治疗可以达到缓解临床症状的目的，但在没有应用抗凝治疗的情况下，血栓的消融速度会减慢，甚至会增加血栓形成后遗综合征的发生几率。曾经有文献报道，给予充分抗凝及压力治疗的患者，卧床制动的患者下肢静脉血栓蔓延长度要较不制动患者的长，而且PE的发生几率并无显著性差异。因此，目前国外诊疗实践中已经不建议下肢DVT患者住院卧床治疗。目前,尚未有应用利伐沙班作为肝素过敏DVT肾衰患者替代抗凝药物的文献报道。这类新型抗凝药物的适应证和疗效还需要更多的循证医学依据。