【病案介绍】
主诉
患儿，男孩，3岁
因“咳嗽发热4d,腹泻3d，抽搐1次”入院。
查体
体温37.70C，呼吸35/min.心律116/min，血压90/60mmHg，发育正常，营养好，神志清楚，精神反应稍差，呼吸略促，未见鼻翼扇动及三凹征，自主**，皮肤弹性可，无明显脱水貌。卡介苗瘫痕阳性。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，眼窝无凹陷，哭时有泪，双眼睑略水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇红，无发给。颈部无抵抗，甲状腺不大。双侧胸廓对称，触觉语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗、对称，无增强或减低，双肺可闻及密集的中小水泡音，无喘鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软不胀，未及包块，肝脏肋下3cm，质中，边锐，脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6/min。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，肢端暖，双足背略肿。布鲁津斯基征、凯尔尼格征、双巴宾斯基征及踩阵挛阴性。
辅助检查
胸部X线片示左肺下内带点片阴影，肺门不大，心隔阴性。血常规白细胞4.9，中性粒细胞0.35，淋巴细胞0.65，C反应蛋白23mg。尿常规无有形成分，比重1.030。肝肾功正常。五病毒(EBV,CMV,HSV、柯萨奇病毒、埃可病毒)IgM抗体及呼吸道病毒(腺病毒，流感病毒A,B，副流感病毒1.2,3,合胞病毒)抗原检测均阴性。免疫球蛋白检查IgM,IgG正常，IgA0.265g/L(正常值0.33一1.108g/L)。痰培养少动单胞菌。脑脊液常规、生化、培养、病毒(EBV,CMV,HSV、柯萨奇病毒、埃可病毒)IgM抗体均阴性，涂片未见细菌、真菌及结核菌。心脏彩超阴性，眼底检查未见异常。头颅CT未见出血及占位。
【其他】
【现病史及既往史】
入院前4d，患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，有痰不喘，伴发热，自服“阿莫仙、感冒颗粒、双黄连”效果差。次日患儿出现腹泻，大便为稀水样，每日4/6次，伴呕吐胃内容物，呈非喷射性，咳嗽加重伴多睡，精神萎靡，即到当地医院就诊，查血常规白细胞4.7X109/L，中性粒细胞0.528淋巴细胞0.285，血红蛋白122g/L胸部X线片示双肺中内带点片状阴影，胸B超示左侧少量胸腔积液，诊断为“重症肺炎”，予静脉滴注“阿奇霉素0.158、沐舒坦”，患儿仍反复高热，嗜睡。入院前2d，患儿突然抽搐1次，表现为面色青紫，牙关紧闭，四肢强直抖动，伴体温38.20C，持续约1Omin当地医院予肌内注射“安痛定(阿尼利定)、鲁米那(苯**)、安定(地西伴)”后缓解，急查血钠119.3mmo1/L、钾3.3lmmol/L,氯86.3mmol/L、钙2.06mmo1/L、二氧化碳结合力26.OSmmo1/L，予0.9%盐水静脉滴注后复查，血钠11O.Smmol/L、血氯75mmo1/L,血钾3.3mmol/L。患儿精神差，仍发热，家长未注意有无多饮多尿，要求转来我院，当日以“肺炎、低钠血症”收入院。个人史及家族史患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，生后无窒息史。智力、体力发育正常。否认家族遗传病史。
病例来源：爱爱医
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