主诉

患者女性，47岁，日本籍
患者男性，45岁，中国籍
患者男性，56岁，
小脑出血术后昏迷2个月，
突发神昏谵妄伴右侧肢体活动减退1d入院。
主因左大脑中动脉支架置入术后1周出现右半身活动不灵，急诊行溶栓治疗未能成功且出现意识障碍转入我院。

既往史

既往有高血压病史，服药后病情控制尚满意。
既往有高血压病史，未正规服药。
既往有高脂血症病史。

查体

中度昏迷，面色少华，颈部可见气管套管置留，双眼球可见不自主活动，口中有较稀分泌物，颅神经无明显瘫痪，**四肢可动，四肢腱反射及肌张力偏低，无病理反射，留置尿管，生命体征平稳，格拉斯哥昏迷评分(GCS)5分，舌质淡，苔薄白，脉象沉弱。头颅磁共振成像(MRI)示：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留及缺血灶，左侧脑室轻度扩张。脑电图(EEG)示：广泛轻度异常。正电子发射计算机体层显影(PET)示：①小脑中部偏左葡萄糖代谢减低(可能与小脑出血及手术有关)；②左丘脑代谢减低(左侧脑室扩大压迫所致)，左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢减低(可能与局部脑血流减少有关)。血生化检查：低密度脂蛋白(LDL)1.34g/L。
体胖，面色发红；神昏谵妄，双眼向左侧凝视，左侧眼球结膜充血，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力3级，腱反射偏低，右侧巴宾斯基征阳性；口臭，舌质暗红，苔黄厚、少津；脉象有力，血压(BP)160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)；头颅CT示左颞叶脑出血(约30ml)，周围有明显水肿带。
面色少华，意识朦胧，口臭；双侧瞳孔等大、等圆，左侧瞳孔对光反射略迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体中枢性偏瘫，近端肌力2～3级，远端肌力0～1级，右侧巴宾斯基征阳性；舌苔黄白而厚腻，舌质暗；左下腹可触及粪石包块；头颅CT显示左大脑中动脉供血区大面积脑梗死。

诊治经过

基础治疗，脱水降颅压；鼻饲中药痰火汤调安宫牛黄丸以清热化痰、清心开窍，治疗3d后解恶臭便1次，意识转清。查体：心烦，能正确回答问题，右侧肢体活动无力，BP140/90mmHg，舌苔无变化，诉右偏头痛。考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上加用血栓通注射液静滴。住院7d后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可与人正常交流，BP130/90mmHg，右侧肢体肌力渐佳，舌苔转薄，可见少许白苔；加强康复治疗，住院24d后症状基本消失，能自行走路，舌苔转为正常，头颅CT示左颞叶脑出血血肿基本吸收而出院。
基础治疗并加用半量甘露醇脱水，口服自拟中药痰火汤、三琥散以清热化痰、通腹开闭、利水安神。3d后患者腹气通，黄苔减少，意识转清；继用原法治疗1周后将痰火汤改为半量，并加血栓通注射液静滴及康复治疗；3周后能说少量单词，4周后在他人帮助下可在平地行走数步，转康复科进一步治疗。

【病例1】
【病例分析】 患者为中年女性，小脑出血术后昏迷2个月，病史明确。既往除有高血压病史外，无特殊病史，术前身体状况良好，术中无呼吸暂停及麻醉意外，术后未合并感染。根据患者意识障碍、PET结果，以及四肢肌张力偏低、无明显病理反射等，病灶定位于小脑及脑干的网状结构。根据患者既往有高血压病史多年，加上小脑出血后血压升高及凝血功能启动等应激反应，血肿对脑干局部产生急性机械性压迫，以及压迫造成的急性脑脊液循环障碍和手术局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害，影响了脑干网状上行激动系统的有效传导。2、传统中医学认为：脑为诸阳之首，诸神之源；肾者先天之本，主骨生髓，脑为髓之海。出血及手术损伤导致髓海受损，伤及元阳使脑干网状上行激动系统传导失职；先天之本动力不足，无以化生**以充脑髓；肾阳亏损不足以鼓动后天脾胃转化水谷之精微以疏布周身，并使水液代谢紊乱而生湿生痰。精血不足则神明失养；元阳受损则神明失聪；痰湿之邪滞于经络，故肢体萎弱少动；影响气血则面色少华；蒙蔽脑窍则昏不识人。
患者为中年男性，根据病史、体征及影像学检查结果，脑出血诊断明确。血肿、水肿对颞叶皮质脑组织及其联系纤维的破坏，以及出血后各种原因造成的局部脑组织血流量下降等综合因素，导致了大脑皮质功能障碍。患者平素喜食高粱厚味，贪食生冷，体胖少动，腹中蓄湿化热，故舌苔黄厚少津，气粗口臭；痰热浊气壅塞脉道，热迫血行致血溢脉外造成脑卒中；痰热浊气蒙蔽清窍故神昏谵妄。
因高脂血症等综合原因造成脑血管狭窄、脑供血不足；血管内支架置入术在解决了脑血管局部狭窄问题的同时，也造成了局部血管内皮受损。高脂血症属中医“痰浊”范畴，在局部血管内皮受损的前提下，支架作为异物与血中痰浊互为因果，加速了血中有形成分在病变血管局部的淤积，迅速导致局部血管狭窄并闭塞。根据面色及既往史可知患者平素有脾虚痰阻，痰浊壅塞脉道可致血管闭塞；阻塞经络则肢体失用；蒙蔽清窍则意识朦胧，滞留腹部可致肠道气机紊乱，淤而化热故口臭、便秘、腹胀。
【综合诊断】 小脑出血术后意识障碍；中风病(元阳受损，脾肾亏虚型)。治疗：入院后用支持疗法以保持水、电解质、酸碱平衡及热量**；静脉滴注(静滴)血栓通注射液以改善脑部血循环；鼻饲补益脾肾、化浊开窍中药汤剂以固本充精；并予相应的护理和肢体被动活动。患者住院2周后，气色转润，口中黏液减少，**肢体可见活动较以前幅度增大。表明脾肾渐充，病势转佳。故将血栓通注射液改为复方麝香注射液，加大开窍醒神中药用量，家属白天进行亲情抚摸和耳边呼唤；1周后，患者逐渐觉醒，可用眼神进行交流；住院1个月后四肢有自主活动；在上述治疗基础上加大活血通络、开窍醒神中药用量，并加强康复治疗；患者住院2个月后能口服少量糊状食物，搀扶行走，被动堵住气管套管可说简单词句，经韦氏成人智力量表检测大脑认知功能正常而出院。
高血压脑出血；中风病(痰火扰心型)。
急性脑梗死；中风病(痰热内闭型)。
【病例2】
【病例3】
【讨论】 有否意识障碍决定患者预后，临床应认真分析原因，准确定性、定位；确定脏腑阴阳受损部位及性质，采用相应措施保护大脑皮质功能及维持脑干网状上行激动系统有效传导是治疗关键。脑卒中引起的意识障碍常出现虚实夹杂的表现[3]，应予详审。若临床出现虚证为主，应先补虚以固真元；若肾精不足而过早行开窍醒神治疗，非但不能促醒，还恐香散之品会耗伤正气[4]。在脑出血急性期，开窍之品对于未完全固闭的破裂血管愈合是不利的；而大面积脑梗死在急性期因水肿较明显，血管壁及脑细胞膜通透性相对较高，香燥之品及破瘀中药均不适宜，恐有造成病灶处渗血的可能[5]。对于痰热型脑卒中意识障碍者，可用清凉开窍之品，如安宫牛黄丸等；痰湿所致的脑卒中意识障碍则应芳香化浊开窍醒神，可用苏合香丸等。对于脑卒中后意识障碍数日不排便者，临床医师应予高度重视，这种属于痰热腹实型的脑卒中，只要排便问题不解决，意识就不易转清，腹气一通，患者便会很快苏醒[6，7]。若用中药汤剂，煎药之水可取翻滚的清泉之水，取其灵性。《本草备要》一书对水的分类极细，如急流水、逆流洄澜水、井泉水、百沸汤等[8]。更有古文记载:“饮是以上池之水三十日，当知物也。”[9]虽都为水，但有其不同的药理特性。若临床以中药汤剂施治，则应根据疾病不同的证候特点选用相应的水煎煮药物，收效会更显著。