主诉

施女士，65岁，寡居，***生活，好动。身高156cm，体重60kg

【既往史和家族史】 已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运动锻炼。父亲70岁死于脑卒中，高血压史不详；母亲54岁死于子宫颈癌。
【用药情况】 卡托普利25mg，tid，阿司匹林75mgqd，辛伐他汀20mgqd。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂CCB，1年前心电图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。
【问题】 近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感觉气短，心跳快。测血压168/82mmHg，心律85次／分。
【讨论】 1．对这个患者有什么总体印象﹖2．患者的降压治疗是否充分?3．还有哪些检查可以考虑?诊断考虑及进一步检查结果：该病人为老年单纯收缩期高血压。可以考虑的检查包括：超声心动图、Holter检查、Ｘ光胸片、肾功能、血常规、血脂、血糖、ABPM等。血钠：135mg／dl血钾：5.0mg／dl，血肌酐：1.4mg/dl，空腹血糖：100mg/dl，HbA1c4.8%，总胆固醇：224mg/dl，甘油三酯：296mg/dl，24小时尿蛋白：100mg，ABPM结果：白昼血压162/73mmHg，夜间血压141/62mmHg。
【治疗建议】 该病人为老年单纯收缩期高血压，建议目标血压：140/90mmHg。属于老年单纯收缩期高血压患者，存在脑卒中的家族史，首先选择耐受性好的降压药物，可考虑ARB联合使用利尿剂。如果该患者存在左室肥厚，并证实存在房颤，维持窦律，可考虑首选ARB。
【病例分析】 从选择的检查上看，最有效的检查应是血生化指标、心电图和超声心动图，若有心悸的症状可以应用Holter除外有无房颤。ABPM观察血压的变化趋势。其诊室血压和24小时动态血压均以收缩压升高为主，舒张压正常，故诊断为老年单纯收缩期高血压。从危险因素分析，该病人为老年女性，有家族史、高脂血症、蛋白尿这种靶器官损害的证据，是很高危病人，所以该患者建议目标血压：140/90ｍｍＨｇ。该病人的血肌酐偏高；糖代谢尚可，总胆固醇和甘油三酯偏高；有微量白蛋白尿，可能存在高血压所致的肾小球硬化。不考虑其为代谢综合征。治疗上除β受体阻滞剂之外，其他的抗高血压药物，如CCB、ACE抑制剂、ＡＲＢ、利尿剂等均可以应用。但该患者服用CCB发生水肿，服用ACE抑制剂有咳嗽，故应选择ARB。该病人也可服用小剂量利尿剂，因为利尿剂主要影响胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，对胰岛素抵抗和骨骼肌利用糖的影响并不大。与氯沙坦钾片（科素亚）联合应用能够降低低血钾的发生率，只要不发生低血钾，就不会引起糖、脂代谢紊乱。若从使用方便、依从性高的角度考虑可选用氯沙坦钾／氢**片（海捷亚）。若应用这两种药物后，血压仍不能控制，则可加用小剂量的长效CCB，水肿的发生率将会明显降低。对于CCB引起的水肿，最好的办法不是用利尿剂，而是ACE抑制剂或ARB。