主诉

塞缪尔，男，48岁，单身，农场工人。
进行性呼吸困难。

现病史

在过去的5年，塞缪逊先生咳嗽越来越重，运动后感气短，时而有憋喘。他仍继续吸烟，不规律服药，现病情恶化，近半年来体重下降（5.5kg）才来看医生。

个人史

塞缪尔16岁上高中时退学，从未结婚，与父母住在一起，没有亲密的朋友。习惯从15岁开始吸烟，每日达2包。

查体

生命体征血压18.7/10.7kPa（140/80mmHg），脉搏：76次/min,呼吸24次/min,体温：37.2℃。身高178cm,体重81.6kg,病人并非急性发作，但谈话时仍偶尔咳嗽，头、眼、耳、鼻、喉正常。颈及甲状腺正常。桶状胸，呼吸音粗，无罗音，呼气时有散在哮鸣音。心律规整。无杂音。

【既往病史】 3岁时患过肺炎，未经治疗。
【社会史】 父亲纳尔尔先生和71岁的母亲共同生活。
【家族史】 父亲76岁，患有糖尿病和骨关节炎。母亲71岁，患有高血压。3个兄妹均健康。
【问题】 由于呼吸困难进行性加重，严重的咳嗽、憋喘，影响到了生活和工作，并且使病人产生了恐惧的心理，所以，询问时应给病人足够的倾诉时间，并适时提问，以了解更多的相关情况。还应该注意的问题：一是心血管疾病引起的心功能不全也可以表现为呼吸困难，二是过敏因素可引起支气管哮喘，三是各种原因造成的贫血缺氧的表现，另外还要注意因呼吸、睡眠疾病引起的慢性缺氧表现。关于塞缪尔先生工作方面的资料，什么情况可能有意义？该怎样询问？委婉的询问病人的工作条件、劳动强度、经济收入等情况，对于全面了解病人疾病的病因是必要的。病人对自己疾病的认识情况是很重要的，对此你还想了解什么？全科医生应了解病人对自己所患疾病（病因、现况等）的认知程度等，以便针对病人个性化地进行疾病及病情的讲解，以减轻病人的心理负担和恐惧情绪。体检中还需要什么检查？应重点注意什么？体格检查应系统全面，对胸廓的形态、呼吸动度、触觉语颤、心肺、肺肝浊音界的叩诊以及心音、呼吸音、呼气情况及心尖搏动情况的了解，对于明确诊断是非常有帮助的。另外还应重点注意呼吸困难发作时的情况，包括原因、诱因及发作时所处的环境、时间，曾接触过的食物、物品；是否与劳累和情绪波动等相关。另外注意观察痰的性状、有无胸痛、双下肢水肿、发热等伴随症状，以便于鉴别诊断。还需要做的检查有：呼吸、心血管及血液系统疾病的鉴别检查，如：是否有皮肤黏膜色泽改变、发绀、贫血貌，胸廓、呼吸动度、触觉语颤及心、肺、肝的扣诊检查，心音、心律、心脏杂音检查以及颈静脉怒张、肝脾肿大、双下肢水肿的检查等。应建议做哪些实验室检查？为了确诊和了解病情应建议病人进行（1）胸部X线、呼吸功能、动脉血气分析以及血液和痰液等方面的相关检查，从而进一步鉴别是气道疾病、肺实质病变、肺血管病变还是胸膜病变。（2）做心电图检查、心肌酶测定、心脏超声、检测血压等检查来明确是心血管疾病或心功能不全。（3）体温、血常规、痰液的病原学及细胞学检查来明确是感染还是非感染性疾病。如果还有其他的诊断会是什么？为什么？结合家族史和体重下降的病史，应该注意可能伴随的疾病有：（1）糖尿病和高血压有一定的遗传倾向，根据其家族史，询问饮食及尿量情况，应及时给病人检查血糖（餐后）、血脂，以明确病人是否伴发糖尿病、高血压；（2）注意有无结核、甲亢等相关表现，应观察是否有结核毒症状及微热、多汗、腹泻、易激动等甲亢表现；（3）警惕肿瘤病变，必要时行肺CT及病理学检查。应该注意到塞缪尔先生较6个月前的检查体重减轻了5.5kg,还应考虑到什么，为什么？医生应在排除糖尿病，结核等的情况下考虑病人癌症的可能，应建议病人行支气管镜作肺组织活检，排除癌变可能性。评估目前，你的诊断印象是什么？怎样向病人解释？临床印象：慢性喘息性支气管炎（排除支气管哮喘和心源性哮喘），应向病人说明此疾病的发病原因、影响因素，目前的发展程度，初步的治疗计划及检查结果回报的各种可能，让病人有心理上的准备，以便积极配合治疗。你怎样评价本病对塞缪尔先生的影响？病人今后需长期接受治疗，并且必须戒烟。吸烟对病人的不利影响是什么？你该怎样向病人描述？在CPD众多的致病因素（如：感染、大气污染、职业污染等）中，吸烟是最主要的因素。吸烟会严重损害支气管，使支气管上纤毛变短，不规则，抑制纤毛运动；支气管环状细胞增生，黏膜分泌增多，导致气管净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱。另外，吸烟还可使支气管痉挛，导致病情的进一步发展，这些医生都应严肃的告知病人。病人的老板向你询问塞缪尔先生的病情如何？你该怎样回答？CPD是一种慢性病，其治疗需病人的良好配合，做好劳动保护，避免过度劳累，这可能影响到病人的工作，但作为老板，在员工生病时应给予必要的关怀和支持，在病人生病期间对他的工作和生活应给予一定的照顾。计划对病人有治疗意义的相关药物、行为、生活方式的评论是什么？你该怎样向病人解释？首先应该让病人全面了解此病的发生、发展、变化、转归及预后的全过程，在此基础上建议病人戒烟，如确实难以做到，也应严格**。生活中应适当运动（如步行，上楼梯等）；合理饮食以及尝试与邻居交往等。目前的治疗方法有：（1）舒喘灵、肾上腺皮质激素（必可酮或辅舒酮或舒利迭）的吸入剂治疗；（2）口服或静脉输注氨茶碱；（3）抗感染治疗，如头孢菌素类或喹诺酮类；（4）建议病人进行家庭氧疗，并对症化痰止咳。你该怎样劝病人戒烟？吸烟是CPD产生和加重的危险因素之一，戒烟无论是对目前的治疗还是将来的预后都是非常重要的，所以病人必须戒烟，但几十年的吸烟史，一时全戒对病人可能有困难，所以我们可以与病人一起制定一个计划，严格限制每天的吸烟量，并逐渐减量直到完全戒烟，在这一过程中，我们应给予病人一定的鼓励和肯定，坚定他的信心，这也正是全科医生实施人性化照顾的体现。对于家庭和社区，疾病的远期影响是什么？本病对病人的生活和工作都有一定的限制，对其家庭会造成一定的负担，全科医生应多与病人交流，让他感受亲情的温暖，建立战胜疾病的信心。本病例提示全科医生应对社会中的成员多进行有关疾病知识的普及，做好健康教育等早期预防工作。对下一步治疗，你该建议什么？为什么？应进一步检查有无并发疾病，发作时注意并发症的处理，建议病人在接受目前治疗和等候相应检查结果回报的同时，和医生建立随访关系，定期复查，如有条件可入院进行系统治疗。