主诉

患者，女，35岁
反复咳嗽、咳痰、活动后气短

既往史

患者自1991年起反复咳嗽、咳黄绿色黏痰、活动后气短，冬季重，活动耐力进行性下降，多次诊断为“肺炎”,经抗感染治疗后可缓解。2004年患者上述症状再次发作，胸部CT检查提示右肺中叶不张，遂行右肺中叶切除术。2007年12月症状再发，胸部CT提示“双肺弥漫性分布树枝出芽征样小叶中心性微结节，及中心性支气管扩张”,诊断为“弥漫性泛细支气管炎”,予以罗红霉素治疗，疗效不佳。2008年12月复查胸部CT较前无明显变化（图1）。患者自幼听力不佳，体质较弱，易患“上呼吸道感染”,有“鼻炎”病史30年。结婚5年，未育。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：90/50mmHg
鼻腔通气不畅，可见脓性分泌物，上颌窦轻度压痛。粗测听力下降，双肺呼吸音清，心、腹无阳性体征。

【分析讨论】 DPB似可解释患者的临床表现本例患者胸部影像学表现为小叶中心性结节，有典型的树枝出芽征表现，提示存在小气道慢性炎症。任何沿小气道播散的疾病（如感染、吸入粉尘等）造成了远端肺泡的填充，均可形成该征象。最早关于影像学表现为树枝出芽征的报告即见于肺结核。但该患者无盗汗、消瘦等结核中毒症状，且病程较长，不太支持。如果考虑用一元论解释患者肺部及鼻窦症状，弥漫性泛细支气管炎（DPB）似乎可以解释患者的全部表现。DPB为细支气管全层炎症，又被称为鼻窦-支气管炎综合征，临床表现为咳、痰、喘症状，有鼻窦炎病史，影像学可显示支气管扩张及小叶中心性结节征象，肺功能为阻塞性通气功能障碍，此外还存在与胸部影像学不平行的低氧血症，服用大环内酯类抗生素治疗有效。入院后动脉血气分析示氧分压（Po2）79mmHg,二氧化碳分压（Pco2）37.8mmHg;肺功能检查示吸入支气管扩张剂后1秒钟用力呼气容积/最大肺活量（FEV1/FVC）88.8%,FEV12.20L（81.9%），可逆试验（-），总肺活量（TLC）4.66L（104.1%），弥散量6.69L（111.3%）。激发试验阳性。鼻窦CT提示双侧上颌窦、筛窦炎症，双侧下鼻甲明显肿胀，下鼻道阻塞。耳鼻喉科测听力，双耳传导性听力下降。冷凝集试验（-），血沉（ESR）、免疫球蛋白、C反应蛋白、类风湿因子（RF）均正常。进一步检查推翻了上述诊断该患者病史长达18年，却无明显低氧血症，肺功能亦无阻塞性通气功能障碍。若患者为DPB,在无正确治疗情况下，随着疾病进展，会出现明显的肺功能下降，低氧血症也比较突出。且DPB对大环内酯类抗生素治疗反应较好，而该患者对罗红霉素治疗的反应不佳，以上均不支持DPB诊断。对于幼年起病，临床表现为支气管扩张、鼻窦炎的病例，我们想到原发性纤毛运动障碍（primaryciliarydyskinesia,PCD）的可能，须进一步行支气管镜检查。患者结婚5年未育，可能也与该病相关。患者接受支气管镜检查，支气管黏膜电镜病理回报：上皮层细胞纤毛大部分缺失，纤毛细胞被其他细胞替代，纤毛横断面易见微管数目异常，可见8+2,8+3,7+2等异常排列方式及中央微管异位；内外动力臂缺失多见。符合纤毛发育不良的形态学表现（图2）。
【最终诊断】 原发性纤毛运动障碍，支气管扩张，双侧上颌窦、筛窦炎，双侧下鼻甲肥大，双耳传导性听力下降。纤毛功能障碍是遗传性疾病在人体内，正常纤毛约由250多种蛋白质构成，电镜下其横截面有9个外周微管和2个中央微管，即表现为“9+2”的结构，它们之间通过内外动力臂、连接蛋白、轮辐连接（图3）。临床上纤毛结构或功能异常涉及的疾病有一大类，如多囊肝、多囊肾、脑积水、视网膜病变、胆道闭锁等。PCD是其中一种。PCD是一种遗传异质性的常染色体隐性遗传病，也有个别X连锁遗传报告。该病的发病率大约1:1.5万——3.0万，但因为该病漏诊率较高，故实际上的发病率应大于上述数字。PCD主要临床表现该病临床通常表现为上下呼吸道疾病，50%的病例可有内脏转位（内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎被称为Kartagener综合征）。胎儿期如超声提示内脏转位，要怀疑该病；新生儿期患者可表现为持续的耳鼻咽炎，没有明显诱因发生呼吸窘迫或新生儿肺炎；儿童期患者可表现为慢性咳嗽、咳痰，对治疗无反应的不典型哮喘，特发性支气管扩张，鼻窦炎，中耳炎等；成人期患者除有上述儿童期所有表现外，女性容易发生异位妊娠或生育功能低下，男性不育（**运动障碍导致，但50%的男性仍可生育）。当患者有复杂的先天性心脏病、多囊肾、肝脏疾病、胆道闭锁、严重的食管疾病（食管闭锁，严重的反流）和视网膜病变等疾病时，特别是有上述症状家族史时，要注意考虑是否存在PCD.PCD的诊断本例患者自幼患鼻窦炎且听力不佳，并反复发生上下呼吸道感染，结婚5年而尚未生育，与PCD临床表现相符。疑诊该病者应行鼻部NO含量测定及糖精测试。若测试结果阳性，则需进行下一步较为特异的检查，如光镜下观察纤毛摆动频率、摆动模式以及电镜下观察纤毛超微结构等。PCD患者常见的纤毛结构异常为部分或完全动力蛋白臂的缺失、中央微管的缺失、轮辐缺陷、微管移位等。有时会观察到诸如巨大纤毛、微管数目增多、纤毛囊性化等纤毛结构的异常，此类改变常为反复感染，特别是病毒感染或吸烟等因素引起的继发性纤毛结构的破坏，但PCD亦可见。故需观察至少100个纤毛的超微结构才能做出PCD的诊断。如仍鉴别困难，可行纤毛上皮培养。本例患者是通过电镜下观察纤毛的超微结构得以诊断的。PCD的治疗及预防目前该病无特异治疗方法，关键是加强气道管理。首先需定期进行呼吸功能评估，如检测血氧、肺功能、痰培养、胸部影像学变化（常常是不敏感的）等。其次对于上下呼吸系统感染应积极治疗。在儿童，常见的病原体为流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，但肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和非结核分枝杆菌亦可见。除非经常患上下呼吸道感染，否则不需预防性应用抗生素。支气管扩张剂对该病没有特别的疗效，抗炎治疗目前尚无研究。PCD患儿需接受预防接种，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。随着年龄的增长，支气管扩张及慢性肺疾病就会越发突出。即使有支气管扩张，亦不推荐肺叶切除，肺移植也很少使用。另外，需加强物理疗法如**引流、拍背排痰、呼吸功能锻炼、加强体育锻炼等，来加强气道的清除功能。对于中耳炎、鼻窦炎以局部保守治疗为主，因为听力障碍会随着年龄的增长有自发缓解倾向，听力障碍缓解后分泌性中耳炎的症状也会随之缓解。PCD预后相对较好，一旦开始治疗，疾病通常逐渐稳定。