主诉

患者女性，69岁
主因“乳腺癌根治术后发现乳腺癌骨转移8个月并近期加重”就诊于北京积水潭医院。
主因“左肱骨干病理性骨折10余天”就诊于北京积水潭医院。

现病史

患者因“发现右乳腺肿块2月余”于2001年10月3日行穿刺病理，为(右乳)浸润性导管癌。临床分期为T2N0M0，ⅡA期。予CMF方案(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)化疗1周期后于2001年10月11日行右乳腺癌改良根治术。
患者于2008年11月12日左上臂不慎与门沿轻微碰撞后感剧烈疼痛，当即活动受限。在当地医院行X线检查，结果示左肱骨干病理性骨折(图6)，左上臂接受矫形器外固定保守治疗。患者回家后疼痛仍不能缓解，且左上肢活动受限，生活不能自理。

查体

X线检查示左肱骨干病理性骨折。左肱骨中段肿胀、压痛，肩、肘关节活动明显痛性受限，腕关节及拇指背伸活动可，虎口区无麻木感。

辅助检查

X线检查示左肱骨干骨破坏合并病理性骨折，提示转移性病变。进一步行左肱骨局部CT扫描确认左肱骨干骨破坏及软组织包块，且病灶处有明显增强。因X线和CT检查结果提示患者的左肱骨干有转移性病变，为追溯该转移性病变的原发病灶而对其进行全身性正电子发射断层扫描(PET)/CT检查。全身PET/CT的检查结果显示:患者的左肱骨中下段略膨胀，髓腔密度增加，皮质凹凸不平，内外缘毛糙，脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加，最大标准化摄取值(SUVmax)=7.2;右肺下叶背段可见一个边缘清晰的团块状病灶，FDG摄取增加，SUVmax=6.8，CT值约30Hu，病灶大小约2.9cm×2.3cm×4.3cm，边缘呈浅分叶状(图7)。肺部CT可见右肺下叶背段团块影。

【病例1】 患者女性，39岁
【术后病理】 (右乳)浸润性导管癌，同侧腋窝淋巴结转移0/10枚。免疫组化:雌激素受体(ER)(++)、孕激素受体(PR)(++)、人表皮生长因子受体2(HER2)(+)。术后行局部放疗、化疗及内分泌治疗。术后3年(2004年10月)，患者右肩部受轻微外力碰撞后出现疼痛肿胀，当地X线示病理性骨折(图1)，按一般骨折常规予以局部制动保守治疗，之后仍有间歇性疼痛。2005年3月，患者感局部疼痛加重伴肿胀于外院就诊，X线及CT示右肱骨近端骨破坏进展，确诊为乳腺癌骨转移，遂给予6周期解救化疗，肿瘤病灶无明显缩小，生活质量未见明显改善。2005年7月，患者因严重功能障碍来北京积水潭医院就诊，X线结果见图2。查体:右肱骨近端肿胀、压痛，肩关节活动明显受限。辅助检查全身骨扫描示右肱骨近端团状放射性分布异常浓聚，骨骼其余部分放射性分布大致均匀(图3)。病灶穿刺活检报告为转移性腺癌。
【诊断及治疗诊断】 乳腺癌，单发右肱骨近端转移瘤合并病理性骨折。治疗:因评估为骨转移单一病灶，治疗原则为局部彻底切除，遂行瘤段截除、人工肩关节置换手术治疗。术后病理术后大体病理为右肱骨近端瘤段约11cm，镜下病理为右肱骨近端转移性黏液腺癌(图4)。术后随访患者术后继续接受针对原发肿瘤(乳腺癌)的规范化疗及内分泌治疗。定期随访，术后25个月X线片见图5。肱骨近端骨转移瘤术后39个月(2008年10月)局部未见异常，无疼痛及肿块，功能可。
肺癌(Ⅳ期)，左肱骨干转移瘤合并病理性骨折。治疗:由于肺癌预后较差且目前病理性骨折已使患者处于重度疼痛状态并丧失生活自理能力，治疗原则为姑息治疗，彻底去除肺外肿瘤并非主要，手术重点是提高生活质量，包括即时坚强固定、缓解疼痛、减小瘤负荷。遂行病灶刮除、骨水泥填充、钛板内固定手术治疗。术后病理术后大体病理为左肱骨干肿瘤，镜下病理为左肱骨干转移性腺癌。
【病例2】
【既往病史】 否认既往肿瘤病史及家族史。
【术后随访】 患者术后立即获得稳定的肱骨干固定，术后第二天即可进行左上肢的抬举等功能锻炼，且疼痛明显缓解，生活质量显著提高。